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基于ERAS理念的日间手术麻醉用药





  加速康复外科(ERAS)理念,简言之目标有二:一是最大程度地减少应激反应;二是尽最大努力减少炎症反应,并且在此基础上,促进患者的快速康复。因而,日间手术秉承此理念,应运而生。在中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间,南京大学医学院附属鼓楼医院马正良教授基于ERAS理念,对日间手术麻醉用药的相关内容,展开论述。




日间手术麻醉原则



  日间手术的麻醉方式选择有区域/局部麻醉、全身麻醉。麻醉管理的总体要求可以归纳为安全、舒适、快速、性价比高:①安全是第一原则;②疼痛控制良好,患者恶心呕吐少,舒适度高;③麻醉起效快、恢复快、苏醒质量高、患者出院快;④以最少的医疗资源获得最好的医疗效果。十个字总体要求的实现主要依靠麻醉科医生与围术期医学相关学科医务人员的通力合作。




日间手术术前管理



  术前用药


  关于日间手术的用药问题,目前仍存在争议。事实上,术前药物的应用与否取决于患者的自身状况等客观条件。原则上日间手术无需术前用药,但对明显焦虑、迷走神经张力偏高的患者可酌情用药。麻醉科医生可依照以下原则选择药物:①避免常规使用长效或短效镇静药作为术前用药;②使用可以快速通过血脑屏障的非甾体类抗炎药(NSAIDs)抑制外周和中枢敏化,降低术中应激和炎症反应;③对误吸高危患者,术前使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂等,进行预防。



  术前禁食禁饮


  日间手术术前禁食禁饮要求有:建议术前8小时禁食固体食物,术前至少2小时禁止摄取清亮液体;若患者无糖尿病病史,可在术前2小时适量饮用碳水化合物饮料。




日间手术全麻用药



  镇静、镇痛药


  全身麻醉涉及诸多用药问题,尤其无法绕开镇静、镇痛药的使用问题。日间手术是否可以不使用镇痛药而完成麻醉?答案是目前无法完全做到。但对于四肢手术,麻醉科医生可采取神经阻滞技术+少量镇静药完成日间手术麻醉。


  常规日间手术的镇静、镇痛可减轻焦虑情绪、减轻疼痛,避免术中知晓的发生。而镇静、镇痛药的理想状态为起效时间短,具有快速和一致的恢复曲线;无不良的血流动力学、呼吸抑制等副作用;产生最小的恶心呕吐和宿“醉”效应,实现快速出院的目标。目前,临床上常用的镇静、镇痛药有咪达唑仑、丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定、吸入麻醉药、阿片类药物、 NSAIDs等。


  咪达唑仑 咪达唑仑是最常用的镇静药之一,药物起效和消除时间相对较快,对血流动力学影响小。但咪达唑仑有相对较长的效应室消除半衰期(T1/2Ke0),血浆和效应室浓度达到平衡的时间需要9分钟。如果在达到峰值效应的时间之前额外推注咪达唑仑,可能导致过量滴定。当这种情况发生在时间较短的手术中时,会导致患者麻醉恢复期延长,患者可能出现诸如通气不足、气道阻塞、缺氧和低血压等并发症。因此,在日间手术中应用咪达唑仑,应注意给药的剂量和时机。


  丙泊酚 丙泊酚作用时间短,适用于需要深度镇静的短小手术; 丙泊酚起效和恢复快, 可通过靶控输注(TCI)技术实现精确滴定;丙泊酚具有较短的半衰期,几乎没有任何宿“醉”效应。但丙泊酚对呼吸和循环影响大,会导致低血压和呼吸抑制。因而,在日间手术中使用丙泊酚,应做好患者循环、呼吸受影响的准备。


  阿片类药物 研究报道,日间手术中使用阿片类药物会增加术后并发症的发生率,且该风险因素的增加与药物使用呈剂量依赖性(J Pain Symptom Manage,2004)。在日间妇科腹腔镜手术中,右美托咪定+丙泊酚组患者术后恶心呕吐发生率明显低于阿片类药物+丙泊酚组,并且患者术后生活质量和满意度更高(Anesth Essays Res,2019)。


  目前,瑞芬太尼是日间手术中最常用的阿片类药物。瑞芬太尼在组织和血液中能被迅速水解,故起效快、维持时间短,与镇静药、吸入性麻醉药等合用有协同作用。有研究者指出,瑞芬太尼与其他镇静药的联合使用,不仅能提供有效的镇静作用,且没有长期副作用。然而,瑞芬太尼与具有较强呼吸抑制作用的镇静药组合,可迅速抑制患者的呼吸。因此,瑞芬太尼采用TCI方式给药更为安全有效。有研究者将瑞芬太尼+丙泊酚组合用于结肠镜检查,TCI给药能减少丙泊酚剂量,降低呼吸暂停和呼吸抑制的发生率(Anesth Analg,2009)。在上消化道内窥镜手术中,使用较低剂量的瑞芬太尼和较高浓度的丙泊酚进行靶控输注,可在不引起严重呼吸抑制的情况下,最大程度地减少手术应激反应(Anesth Analg,2011)。但瑞芬太尼在日间手术的使用还需要更多循证医学证据的支持。



  吸入麻醉药


  地氟醚和七氟醚是目前日间手术中最常用的吸入麻醉药,但在临床上仍需权衡其优缺点再使用。


  吸入麻醉药优点 吸入麻醉药具有麻醉强度易调节,安全性较大,诱导和恢复速度较快;对循环和呼吸影响较小;在体内代谢、分解少,大部分以原形从肺排除体外,副作用少;可以通过无创方式给药等优点。


  吸入麻醉药缺点 吸入麻醉药具有污染工作环境,药物比较昂贵;部分药物可能导致肝功能损害、颅内压增高;镇痛效果一般,术后患者易出现谵妄、躁动、恶心呕吐等不良反应的缺点。


  吸入麻醉药与丙泊酚比较 吸入麻醉药和丙泊酚都可用于日间手术,满足日间手术起效快、恢复快、出院快的需求,作用时间短,能为术者提供良好手术条件。但吸入麻醉药起效时间和术后拔管时间更短,镇痛效果一般,有严重的恶心呕吐等不良反应。而丙泊酚的术后恢复质量好,不易引起恶心呕吐,但在高危患者中长时间使用会导致低血压和呼吸抑制。


  在日间手术中应用地氟醚后,患者术后拔管时间和自主呼吸恢复时间均短于丙泊酚(BMC Anesthesiol,2018 ;Turk J Anaesthesiol Reanim,2018)。丙泊酚的术后恶心呕吐发生率明显低于吸入麻醉药(地氟醚和七氟醚),术后恶心呕吐高危患者使用丙泊酚后住院时间更短,但两者的再入院发生率并无显著差异(Anaesthesia,2014)。



  右美托咪定


  右美托咪定已普遍用于手术室外麻醉。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、抗焦虑以及镇痛作用。但右美托咪定对血压的影响限制了其在日间手术中的应用。一项关于右美托咪定血流动力学效应的研究表明,停止输注右美托咪定后,患者的低血压效应还可持续数小时。另外,目前对于围术期使用右美托咪定减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量的结论尚不一致,仍需足够循证医学证据支持。



  氯胺酮


  氯胺酮是一类非竞争性N-甲基D-天冬氨酸受体(NMDA 受体)拮抗剂。幻觉、谵妄和影响长期康复的不良副作用限制了其作为单一麻醉剂在日间手术中的应用,但是临床上仍有小剂量氯胺酮+丙泊酚合用的案例。同时有研究结果表明,术中应用氯胺酮能减少阿片类药物的术中用量,并可显著减低患者术后24 小时疼痛程度、减少术后阿片类药物用量、术后恶心呕吐的发生率(Can J Anaesth,2011)。与单独使用丙泊酚相比,丙泊酚+氯胺酮可以减少呼吸抑制和低血压发生率(Am J Emerg Med,2016)。



  肌松药


  肌松药是日间手术麻醉管理中的双刃剑。日间手术中是否使用肌松药存在矛盾性:肌松药可以改善麻醉和手术条件,但会增加围手术期并发症发生率。因而理想的肌松药成为临床需求。理想的日间手术肌松药应满足患者安全最大化,并发症风险最小化的要求,具有代谢快,能够早期拔管,满足插管和手术需求的特性。而现下日间手术使用肌松药面临的主要问题是肌松拮抗。



  肌松拮抗剂


  新斯的明 新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂。新斯的明的拮抗作用依赖于神经肌肉自发恢复水平。因此,新斯的明不能普遍用于任何阶段神经肌肉阻滞的逆转,这意味着新斯的明有明显的上限效应。日间手术肌松药大多数是短效或者中效肌松药,是否有必要在术后常规使用拮抗剂依然存在争议。一般来说,如果打算使用新斯的明进行肌松拮抗,就必须将神经肌肉监测同样应用于日间手术。


  舒更葡糖钠 舒更葡糖钠是目前临床使用效果较好的肌松拮抗剂。舒更葡糖钠在体内主要以复合物形式经肾脏消除,没有新斯的明类药物的副作用,但可能引发过敏反应。舒更葡糖钠拮抗迅速,但也有研究报道,在不使用神经肌肉监测的情况下,即使使用舒更葡糖钠,拔管后四个成串刺激比值(TOFr)<0 .9的风险仍然高达9.4%(Anesth Analg,2013)。




围术期镇痛管理



  围术期镇痛也是日间手术麻醉管理的重要内容。据报道,超过80% 的外科手术患者经历过术后疼痛,其中40% 的患者经受过中重度疼痛。围术期镇痛≠术后镇痛,为抑制痛觉敏化的发生,更强调在整个围术期进行全程的疼痛管理,包括术前预防镇痛、术中麻醉管理、术后镇痛。基于ERAS 理念,日间手术围术期镇痛管理以多模式镇痛为主。



  多模式镇痛


  减少阿片类药物使用 阿片类药物具有诸多不良反应,如肠麻痹、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等,要做到围术期全程镇痛,就需要减少阿片类药物的使用。术中给予高剂量阿片类药物会增加日间手术患者的再入院风险,因此,开展多模式镇痛、减少阿片类药物用量,已成为目前日间手术镇痛药的使用趋势。


  NSAIDs适用多模式镇痛 NSAIDs多用于中小手术后镇痛,用于轻中度疼痛,与阿片类药物同时使用可减少阿片类药物用量,降低术后恶心呕吐发生率,术前给药可发挥抗炎及抑制超敏反应的作用。对于无NSAIDs使用禁忌的成人和儿童,使用对乙酰氨基酚和(或)NSAIDs应作为术后多模式镇痛的一部分。


  但NSAIDs用药时需要注意不良反应,且NSAIDs具有“封顶”效应,不应超量使用,也不建议两种NSAIDs同时使用,但一种药物治疗无效时可换用另一种药物。用药时应避免和糖皮质激素及抗凝剂同时使用,以免加重对胃肠道的损害及增加出血倾向。


  区域神经阻滞是趋势 区域神经阻滞是多模式镇痛方案的组成部分,其能够改善术后镇痛效果、减少阿片类药用量、降低镇痛副作用,应成为多模式镇痛的应用趋势。目前常用方案是术中采用高浓度局麻药单次输注,术后以低浓度输注达到镇痛阻滞。但是区域神经阻滞不适用于下肢手术镇痛,可能会延长患者的住院时间。




小结



  日间手术的用药目前仍存在诸多争议。围术期镇痛推荐使用多模式镇痛方式,麻醉科医生应根据自身知识面、客观环境、患者状况等制定合理的日间手术麻醉用药方案,使我们离理想的麻醉状态更近一步。






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