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网站首页 > 杂志栏目 > 专题报道 > 2019AAGBI/BADS日间手术指南解读

2019AAGBI/BADS日间手术指南解读




  日间手术概念引入国内以来得到逐步推广,相关实践也取得了较好的进展。日间手术的成功实践离不开先进科学理念的指导,中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间,北部战区总医院麻醉科主任刁玉刚教授详细解读了大不列颠爱尔兰麻醉学会联合英国日间手术协会(AAGBI/BADS)于2019年发布的日间手术指南。




日间手术发展现状



  日间手术定义


  日间手术概念由苏格兰小儿外科医生James Nicoll最早提出,早在1909年,《英国医学杂志》曾报道8,988例依照日间手术模式完成的手术病例。AAGBI/BADS于2019年最新发布的日间手术指南中指出,日间手术是指患者有计划地在同一天入院和出院并进行手术,在整个过程中,患者不需要在医院过夜。而在我国,日间手术的概念为患者在一日内(24小时)出、入院完成的手术或操作,不含门诊手术、特殊患者48小时内延时出院。但随着日间手术的推广,中国日间手术合作联盟对准入的要求日趋严格,也将把24小时作为标准。



  日间手术发展历程


  1995年,比利时国际日间手术联盟(IAAS)成立,这是当时世界上唯一致力于日间手术管理和技术推广的全球性组织。2006年,上海、北京、武汉和成都等地开展了日间手术试点。2012年,国家卫健委卫生发展研究中心牵头成立“中国日间手术合作联盟(CASA)”。2015年10月,国家卫健委首批推荐56个适宜日间手术的病种。2018年,国家七部委联合发布的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》标志着,中国日间手术已进入政府推动阶段。因而,从国家、医院和患者角度,日间手术在中国的发展已经成为必然。


  国家角度 日间手术符合医改方向,发挥了减少医保支付、节约医疗资源、减轻社会负担的作用。


  医院角度 从医院角度而言,日间手术适应现代医疗模式转变、支付制度改变,日间手术提高了医院核心竞争力,且降低药占比、缩短平均住院日、提高效益,优势明显。


  患者角度 日间手术是解决“看病难、看病贵、手术迟”的有效途径,既减轻家庭陪护负担,又可以加速患者康复,减少院内感染的发生。




新版日间手术指南背景



  近年来,日间手术纳入了越来越多复杂的手术类型,从而使更多患者成为日间手术的适应人群。日间手术原则是现代医疗护理的基础,缩短住院时间和尽早下床活动,可降低医院获得性感染和静脉血栓栓塞的风险。在发表于Csip Networks、题为“10 High Impact Changes for Service Improvement and Delivery”的文章中,提出将日间手术作为择期手术的常规默认选项。在英国,65%以上的择期手术都以日间手术模式进行。



  日间手术患者选择


  大多数患者都适合日间手术(包括有多种共存疾病的患者),除非有充分的理由证明在医院过夜对该患者康复有益且非常必要。麻醉科和外科等多学科共同协商确定日间手术患者的评估、纳入和排除标准。患者的选择应从社会因素、内科因素和外科因素三方面考量。


  社会因素 患者选择的社会因素包括:患者具有理解力和知情同意能力;全麻或镇静下手术患者离院应有具备行为能力的成人陪同;满足日间手术传统标准要求,即术后24小时有人陪护。但新指南中对此项标准提出质疑,此要求是否对于小手术过度严格,而对复杂手术又不满足标准?当然,多种方式的术后护理随访,如虚拟病房、电话随访、过夜陪护等也是成功实施日间手术需要满足的社会因素。


  内科因素 内科因素应以麻醉前患者的功能状态、美国麻醉医师协会(ASA)分级、年龄或体重指数(BMI)决定其是否适合日间手术;慢性病稳定且控制良好的患者更适于进行日间手术;并存疾病病情不稳定患者的择期手术应推迟至并存疾病得到控制,一旦基础疾病得到控制,应先考虑是否可以进行日间手术;病情不稳定患者如果需要接受急诊或限期手术,应住院手术治疗;肥胖不是日间手术的禁忌证;阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)也不是日间手术的绝对禁忌。


  Girish P 等人的研究结果表明,根据STOP-Bang问卷等筛查工具,初步诊断为OSA 的患者,在其他共存疾病得到优化控制的情况下,如果术后疼痛能够通过非阿片类药物来控制,可以考虑进行日间手术。应鼓励在家使用无创持续气道正压通气的患者将设备带进医院,并就患者是否合适在一天内出院作出个性化决定(Anesthesia &Analgesia, 2012)。


  外科因素 日间手术不应带来需要立即就医的严重术后并发症。术后疼痛、恶心等症状应当通过口服药物或区域阻滞技术有效控制;术后数小时内患者应能恢复经口进食水;出院前,患者应能下床活动,若不能,应制定合适的静脉血栓栓塞预防措施。




日间手术管理实施细节



  术前评估准备


  日间手术的术前评估应个性化。术前宣教应针对日间手术基本流程对患者及其陪护进行教育,详细告知患者计划进行的手术和术后护理相关信息,保证知情同意,辅助患者做出手术决定,签署书面知情同意书。识别手术风险因素,优化患者术前功能状态。


  日间手术≠简单手术。《日间手术麻醉专家共识(2017)》推荐的日间手术选择总原则为:宜选择对机体生理功能干扰小、手术时间短(一般不超过3小时)、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度及恶心呕吐发生率低的手术类型。


  为保证日间手术的安全,通过严格的术前评估筛选出特定低风险的患者进行。随着技术发展,日间手术逐渐被认定为多种手术的默认选择,住院治疗仅限于少数术后无法早日离院的患者。术前评估主要不是为了排除高风险患者,而是为了评估并优化患者,使其能够进行日间手术。总的来说,这些评估选项可以提炼为两大问题:①患者术后在医院过夜有无益处?②假如患者需要做日间手术,还有哪些是必须准备?



  医疗文书记录


  日间手术的文书记录要求,患者入院前最好以书面形式提供关于日间手术的一般信息和手术相关的具体信息。术中应详细准确记录治疗和护理的各个方面,以确保每位患者得到安全有效的治疗。电子病历记录应自术前准备开始,到出院及后续随访期间仍连续记录。



  管理及人员配置


  日间手术中心至少需要配备以下人员:一名临床领导者(可以是有管理经验的麻醉或外科专家,负责协调管理机构、制定科室政策、指南和进行临床管理);一名管理人员(有护理背景,负责日间手术中心正常运作);护士、麻醉科医生和其他辅助工作人员。具体医务人员数量取决于中心的设计类型,所进行的手术种类、工作量,以及所在医院的偏好习惯等。



  设施及运营模式


  日间手术中心结构上最好独立于住院病房和手术室,应有自己的接待处、咨询室、病房、手术室和复苏区,以及办公室等。典型的日间手术单元开放时间是星期一至星期五的上午7点到下午8点,可视具体情况而定。手术室和复苏区的设备和人员配备应与住院手术室相同。日间手术室不用于过夜或非日间急诊手术患者,不建议日间手术中心引入过夜或短暂停留床位。日间手术中心设施应确保患者隐私和尊严得到维护,日间手术中心附近最好设置停车场或短暂停留接送区。



  入院流程


  入院流程如下:行日间手术的患者应在尽可能接近手术的时间点入院(7:00am、10:00am、12:00am和3:00pm,上下午各两个时间点集中入院以提高效率);尽量缩短禁食水时间(术前6小时禁食固体食物,术前2小时禁清饮);着便服,可步行至手术室。



  日间手术质控及改进


  关注从术前评估准备到术后出院随访等各方面数据的记录监管,这是提升日间手术治疗和护理效率与质量的重要内容。电子病历和信息化办公系统方便了质控数据的统计,明确的数据统计结果应及时上报医院管理层以便做出适当调整改革,具体流程如表1。




  日间手术中心教育及培训


  高质量的日间手术需要有经验的高年资麻醉科医生和外科医生参与,教育培训是日间手术工作的重要部分。培训内容除了麻醉技术之外,还包括整个日间手术流程内容,如患者选择、有效的镇痛方案、术后恶心呕吐的控制、安全出院的标准、出院后患者的管理等。日间手术应注重中心领导、管理和组织能力培训。




日间手术麻醉管理



  麻醉方式选择


  日间手术麻醉应由有经验的高年资麻醉科医生进行。麻醉方式的选择应最大程度减小应激、保障安全的条件下增加患者舒适度,同时考虑风险收益比。在遵循降低疼痛程度的同时,也要降低术后恶心呕吐的发生率,不鼓励滥用阿片类药物(尤其是吗啡)。在无禁忌证的情况下所有患者应预防性口服长效非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛。建议术后恶心呕吐高危患者预防性使用止吐药,合理静脉输液及体温保护以减少恶心呕吐的发生。


  神经阻滞 超声的应用增加了区域神经阻滞技术在日间手术中的作用。只要在家中给予适当的肢体保护,患者是可以在残余运动和感觉阻滞的情况下安全出院的。出院时应将预期阻滞时间告知患者,并开具书面医嘱指导患者活动直至残余的运动和感觉恢复。同时,可设置专门的神经阻滞准备间以提高效率,使患者手术开始时能达到确切的阻滞效果。


  椎管内麻醉 行椎管内阻滞时,临床医生可选择合适剂量的短效药物以尽量减少低血压和阻滞时间延长。采取限制性静脉输液(<500ml)以减少尿潴留,鼓励患者术后通过饮水来恢复自身体液平衡。采用较细的穿刺针(25G)以减少术后头痛的发生。出院医嘱应说明头痛及其处理方式,出院时应将预期阻滞时间应告知患者,并开具书面医嘱指导患者活动直至残余的运动和感觉恢复,并为患者制定良好的镇痛方案,防止患者在阻滞效果消失后出现剧烈的疼痛。还应严格遵循椎管内麻醉后早期下床活动标准:肛周感觉恢复(S4~S5),足趾拓屈肌力达到术前水平,以及大拇趾本体感觉恢复。



  术后指导及出院


  患者出院时,应口头和书面告知患者及其有行为责任能力的陪护或监护人,出院后可能出现的任何症状。所有患者出院时都应给予镇痛药物使用的指导,全麻术后24小时内禁止饮酒、操作机器及驾驶车辆,在疼痛和肢体活动能力未完全恢复之前禁止驾车。术后按医嘱服用阿片类镇痛药物不影响患者驾驶车辆时,医疗机构应该有针对不同麻醉和手术类型患者术后驾车的建议,设置求助热线以便患者出院24小时内进行咨询,并在术后第二天电话随访。




特殊类型日间手术管理



  日间急诊手术管理


  根据指南,急诊手术患者可通过选择路径在日间手术室得到安全有效的处理。经过初步评估后急诊日间手术患者可分为三类:第一类患者在病情允许的情况下出院回家,另选合适时间入院手术;第二类患者被排入近期手术列表;第三类患者直接安排进行急诊手术(表2)。这样可最大限度减少急诊手术对正常日间手术工作的影响。强有力的日间手术室规章制度是急诊手术得以在日间模式进行的保障。




  急诊手术路径 管理好急诊日间手术路径首先应确定手术类型,确定可用的手术室,如可专门设置专用于日间急诊手术的手术间或采用其他灵活方式为随时到来的急诊手术提供术间。确保整个急诊手术从入院到出院道路通畅,确定患者病情24小时内如不进行救治,在家自行口服镇痛药是安全的。提供明确的术前患者信息(最好以书面形式)也是路径管理重要一环。


  除了日间急诊手术,大部分的儿科手术、高龄患者可安全进行日间手术。AAGBI/BADS日间手术指南对儿童、老年患者的日间手术管理也进行了详细的指导。



  儿童日间手术


  患者选择 术前严格评估、充分准备,由有经验的医务人员制定和实施个体化治疗和护理方案。需要具体评估患儿家庭环境、距离医院的距离、监护人员能否使用交通工具和电话等。监护人必须有能力理解医嘱、识别需要即刻去医院的并发症(如扁桃体切除后出血),并能获取并使用合适的镇痛药。对于合并严重OSA的儿童,由于术后并发症风险高,不适合日间手术。


  术前准备 侧重于儿童及其家庭对手术和出院后家庭护理的准备。特殊疾病患儿应完善相应检查,如血液系统疾病,遗传疾病等;严格有效的术前评估流程能降低当日手术取消率,同时也提供机会识别特别焦虑的患儿并给予个体化治疗方案。注重患儿心理准备,进行年龄相适的术前评估和准备。建议将儿童手术安排和成人分开进行,或优先进行儿童手术,此外麻醉恢复室内儿童和成人应分区放置。


  麻醉及术后苏醒 苏醒期谵妄是影响儿童日间手术质量的重要并发症。对术后恶心呕吐高危人群及手术,如斜视手术和扁桃体切除术等应采取预防措施以减轻术后恶心呕吐的发生。大部分术后疼痛容易被控制,但扁桃体切除术、睾丸固定术等手术操作导致的严重疼痛可持续至术后2周,麻醉科医生应明确地口头和书面医嘱告知患者监护人如何评估和管理疼痛以及必要时如何获得支持。



  老年患者日间手术


  老年患者入院治疗可能会因失去方向感和扰乱日常生活而引发混乱,日间手术通常是这些患者的最佳手术途径。与年轻人群相比,日间手术并不会增加老年患者的不良结局。多学科工作小组应了解老年患者的需求和行为,以便提供适当的护理,取得积极的结果,并降低住院过夜的风险。




小结



  新版指南建议:①由麻醉科医生主导,麻醉护士执行,对患者进行麻醉前评估和准备,依照合理标准,规范化流程办理出院,是日间手术得以安全有效开展的基础;②是否适合进行日间手术应与患者的功能状态而非ASA 分级相关;③成人和儿童的大部分手术都可以作为日间手术进行;④所有的日间手术中心都应有一名临床负责人,其职责包括制定科室规章制度,临床工作指南及进行临床管理;⑤所有麻醉科医生都应该熟练掌握相应麻醉技术,包括区域神经阻滞,椎管内麻醉等;⑥所有参与成员都应接受日间手术的实践培训;⑦日间手术中心应有高质量、年龄相适的宣传单、评估表,以及进行特定手术操作的流程册,日间手术中心应不断提高服务质量和优化改进方案;⑧日间手术中心应设在医院主院区的专用区域等。由此可见,在日间手术的发展中,麻醉科医生扮演着重要作用,因而麻醉科医生加强自身技术与理念学习也是大势所趋。






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