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新冠疫情“全球大流行”疫情期间国内气道管理经验介绍

马武华教授

广州中医药大学第一附属医院




  《麻醉·眼界》杂志:疑似或确诊新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者进行手术,麻醉科医生应该采取哪些防护措施?


  马武华教授:“全国各级医院的择期手术正在陆续恢复,手术开展前患者需要经过严格的筛查,完全排除COVID-19感染可能的患者才可进行择期手术。在高度疑似患者的急诊手术过程中,麻醉科医生应尽可能采取三级防护措施,自我防护到位。”


  目前广州中医药大学第一附属医院择期手术量已经恢复至平日的60%以上,所有接受择期或急诊手术的患者都必须经过严格的预检分诊筛查。对此,广东省各级医疗单位均按照国家卫健委发布的标准严格执行术前筛查,首先重点询问流行病学史,包括近期发热史、上呼吸道感染史、疫区居住或旅行史、进食野生动物史及确诊患者密切接触史;其次着重查看疑似患者的术前检查结果,特别是血常规、胸片、胸部CT结果等。需要住院的患者还需进行病毒核酸检测,并在入院当天取得检测结果。


  经过严格的筛查之后,血常规+ 胸片+ 核酸检测结果正常,完全排除COVID-19 感染可能的患者才能进行择期手术。


  不同于择期手术,急诊手术如急诊剖宫产、外伤和宫外孕手术等,由于时间紧迫,一些必要检查结果无法在术前得知,因此无法在手术前排除COVID-19诊断。此外,部分急诊患者伴随发热,与COVID-19的典型症状难以鉴别。因此,急诊手术是麻醉科医生防控的重点,对于高度疑似患者,需要安排在负压手术间或相对独立的手术区域内进行手术。


  为充分应对疫情下的手术麻醉工作,广州中医药大学第一附属医院麻醉科在春节假期后,就针对三级防护用品的穿脱流程进行了培训。除了所有人员根据视频进行学习外,每天早晨交班时,麻醉科员工必须当众演示如何穿脱防护服,依照科室规定的22大项、56小项进行打分,此举也是保证让科室的每一位工作人员都熟知穿脱防护服的细节,以保证医护人员的安全。




  《麻醉·眼界》杂志:在急诊手术的气管插管和拔管过程中,如何减少飞沫、气溶胶途径的病毒传播?


  马武华教授:“对于高度疑似或确诊COVID-19患者的急诊手术或者其他紧急情况下的气管插管,麻醉科医生可以选择自己最熟悉且擅长的插管工具,可以首选可视喉镜或可视插管软镜,随后按照中华医学会麻醉学分会(CSA)气道学组给出的插管流程建议进行处理。术毕个人推荐应在患者清醒后才拔管 。”



  气管插管流程


  气道评估 尽管在急诊手术或其他紧急插管时,我们无法对气道进行充分的评估,但即使在紧急情况下,气道快速评估也是极其必要的。麻醉科医生可以重点评估颞颌关节活动度、张口度、颈椎活动度、颈围、甲颏间距等。


  困难气道处理 根据气道评估的情况,若患者为明确的困难气道,则可以在镇静状态下表麻后进行插管。


  快速顺序诱导 对于绝大多数疑似或确诊COVID-19患者,我们可以选择快速顺序诱导。首先患者戴口罩预充氧,头下垫枕,然后在镇静镇痛条件下,单次给予3倍ED95(0.9mg/kg剂量罗库溴铵,如果没有罗库溴铵用琥珀胆碱取代)进行充分肌松,继而在一分钟内进行快速插管,保证氧合。当在可视化工具下插管失败后,可优先选择置入声门上气道工具。当置入喉罩失败后,再次进行面罩通气,同时做好环甲膜穿刺等有创插管的准备。



  选择药物考量


  丙泊酚、依托咪酯 镇静药物可选择丙泊酚,若担心患者诱导时循环波动较大,可选用依托咪酯,减少气管插管所致的血压和心率异常剧烈波动等情况的发生率,改善患者预后。


  罗库溴铵 充分的肌松可以减少患者的呛咳躁动,减少飞沫及气溶胶传播风险。因此快速起效的非去极化肌松药罗库溴铵具有显著优势,若基层医院缺乏罗库溴铵,可用琥珀胆碱替代。


  舒芬太尼、瑞芬太尼 阿片类镇痛药物可以引发患者呛咳和胸壁僵直等情况,应当在镇静肌松药之后给予。



  选择工具考量


  CSA气道学组推荐插管时首选可视喉镜,为了防止使用可视喉镜造成交叉感染,可以采用超声套将电子屏幕及一次性镜片的1/2覆盖,并用胶带固定。插管结束后,再从上到下撕开保护套,然后扔掉一次性镜片,将可视喉镜用75%酒精消毒。对于初步评估气道条件良好的患者,基层医院的麻醉科医生也可以选择自己最熟悉且擅长的气道工具,如光棒等,以保证快速插管。


  若在外出插管时,笔者建议可以在急诊科和重症监护病房(ICU)放置一套可视插管用具,如果有条件,外出插管也可以首选可视软镜,前提是擅长使用可视插管软镜,以此减少麻醉科医生和患者的近距离接触。综上,为了减少呛咳和飞沫,气管插管应当遵守最快的速度和最长的距离这两大原则。



  气管拔管流程


  尽管目前各指南共识中建议深镇静下拔管,但是如果发生喉痉挛、舌后坠、氧合难以维持时,麻醉科医生又将面临再次插管,再次与患者口鼻近距离接触的情况,因此笔者建议,可在清醒状态下进行拔管。拔管前吸痰时可在深镇静状态下用密闭式吸痰管进行。拔管前可用2~3ml利多卡因进行表麻,同时静注0.6~0.8μg/kg右美托咪定,减少患者呛咳,也可以使用瑞芬太尼。拔管时导管接过滤器,过滤器方向朝向患者脚端。




  《麻醉·眼界》杂志:目前麻醉恢复室(PACU)、污染后的手术间应当如何管理?


  马武华教授:“为了防止交叉感染,PACU只放置排除COVID-19诊断的患者,所有疑似患者全麻后在手术间完成气管拔管和复苏观察。”


  由于病毒核酸检测一般在4小时内得出结果,因此当高度疑似患者手术结束后,若病毒核酸检测结果为阳性,则按照洗消原则进行手术间旷置和消毒,更换高效过滤器。手术间重新启用前,需要经过感控科工作人员的相关检测。若患者核酸检测结果为阴性,则还需要再复查一次,两次结果均为阴性后,术毕进行常规的消毒处理,无需更换过滤器。


  术后所有一次性物品及医用垃圾应丢弃入黄色医疗废物垃圾袋,术后所有物品表面用75%酒精或含氯消毒液擦拭消毒,疑似患者的麻醉机一用一消毒。




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