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面对COVID-19患者手术麻醉医务人员如何自我保护?

程灏教授

首都医科大学附属北京地坛医院




  广大手术麻醉医务人员需要对新型冠状病毒肺炎(COVID-19)有一定的了解,因为明确疾病定位、明确疾病严重程度、实施相关公共卫生管理措施是控制疫情的关键。《中华人民共和国国家卫生健康委员会公告(2020年第1 号)》公告内容如下:①将COVID-19 纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施;②将COVID-19 纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。




患者筛选流程



  根据既往的传染病防护经验和新型冠状病毒(COVID-19)的特性,麻醉学领域的专家、学者整理出一套确诊或疑似COVID-19患者的筛选流程,便于麻醉科医生更好地对不同人群,做出不同的防控措施(图)。



  患者筛选原则如下:对于确诊COVID-19患者,不建议进行择期手术; 对于不能完全排除的疑似COVID-19病例,麻醉科医生在手术过程中应贯彻“宁可信其有,不可信其无”的原则。


  缘何需要湖北省以外地区的麻醉科医生在思想上高度重视自我防护工作?笔者认为,原因如下:第一,目前我们对于COVID-19的特性并不十分了解,而且依靠现有的检测条件,筛选患者存在一定难度,尤其当急诊手术患者筛选时间受限时,很难做到准确筛选;第二,在卫生部发布的《医院感染经管办法》、《隔离技术规范》、《消毒技术规范》中,将医务人员的个人防护措施分为三级防护标准,手术麻醉医务人员的具体防护级别根据患者情况及医院客观条件决定。湖北省以外的各级医院,很难在每例疑似COVID-19患者进行手术时都对医务人员进行三级防护,这就意味着,与防护级别相比,麻醉科室管理者规范流程、手术麻醉医务人员更新防护理念,更为重要。


  麻醉科医生如何将防护理念落实到临床操作的细节之中?举个例子,疫情期间,麻醉科医生不仅在手术室需要佩戴口罩、护目镜/ 防护面屏,在麻醉科门诊、术前访视时也需要适当防护。与患者交谈时,保持一定距离。完善临床操作中的细节,才是手术麻醉医务人员自我防护的重中之重。




麻醉防护实施细节



  人员培训


  人员培训的内容不仅仅局限于穿脱防护设备,更重要的是科室管理者应当与医院基建处、院感办取得联系,了解每间手术间新风系统的排布情况。同时,依据自己科室的具体情况,制定确诊或疑似COVID-19患者麻醉管理的预案,预案应包括挑选手术间、挑选复苏场所、麻醉管理流程、手术间消毒流程、麻醉机及器械消毒流程、术后患者转运路线等等内容,科室所有成员熟悉了解预案,这样一旦遇到类似患者,不至于手忙脚乱。



  手术间准备


  确诊或疑似COVID-19患者在层流的负压手术间进行手术,是最理想状态,必要时可以在手术之前换高效过滤器以确保过滤效果;部分医院条件受限,没有负压手术间,建议在手术过程中关闭手术间正压或空调,同时减少人员进出频次,尽量降低病毒传播的风险;可能有些基层医院的手术间不具备层流系统,面对条件和时间不允许转诊到上级医院的急诊患者,可以挑选尽量独立的手术间,完成手术,手术过程中同样减少人员进出频次,尽量降低病毒传播的风险。



  物品准备


  以尽量使用一次性物品为原则。气道用具选择可以远离患者的高级气道管理工具,最大程度减少麻醉科医生在气管插管时被污染的风险。



  患者准备


  除气管插管操作时,患者应全程配戴外科口罩。对已有气管插管的患者,维持适当的麻醉深度,推荐使用转运呼吸机。



  医护人员防护


  医护人员应处于健康状态,避免孕妇、合并重要脏器严重慢性疾病的人员参与;医护人员防护用具包括:医用外科口罩、帽子、工作服、工作鞋、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、防渗透一次性隔离衣、无菌胶手套、鞋套、一次性防渗连体防护服、靴式防水鞋套。防护措施越高级越好,建议实施近距离操作实施三级防护。对于非疑似COVID-19患者,不建议采取过多防护。



  麻醉方式


  根据患者病情选择合适的麻醉方式。



  麻醉诱导


  气道工具尽量选择可远离患者的高级气道工具;麻醉面罩与呼吸回路之间加装过滤器,每2~3小时更换一次,从而降低患者的气道阻力。氧流量不宜过大,这样做可以避免手术室环境污染。



  气管插管


  推荐快速静脉诱导技术,诱导时采用足量肌松药,避免患者发生呛咳,争取一次插管成功。评估插管可能存在困难者,尽量请有经验的高年资麻醉科医生操作。



  术毕苏醒拔管


  使用利多卡因、小剂量阿片类药物、右美托咪定等药物,可以防止患者在拔管时发生呛咳;在深镇静状态下清理患者的呼吸道分泌物,避免躁动和咳嗽;掌握拔管时机,保证患者安全的前提下尽量避免呛咳。



  医疗废物处理


  手术操作后应及时分类处理医疗废物,放入专用医疗废物袋,标注时间,类别及部门。医疗废物袋离开污染区之前封口并使用1,000mg/L含氯消毒液喷洒。



  手术室处理


  按照 “特殊感染手术间处理”流程充分消毒:关闭层流和通风系统,对手术间进行全面消毒,院感人员检查合格方可继续使用。



  麻醉机处理


  确诊或疑似COVID-19患者手术后,麻醉机消毒应分成三个环节:第一,麻醉机台面和按键等物表的消毒应该同手术间其他物表一样进行终末消毒;第二,麻醉机外呼吸回路、过滤器、面罩等,需使用一次性产品,用后丢入医用垃圾袋;第三,对于麻醉机内呼吸回路的消毒建议使用复合醇麻醉机内呼吸回路消毒机进行消毒。具体内容可参考王古岩等人撰写的《麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议》。



  麻醉后复苏


  有条件的医疗机构,可以在手术麻醉中心设置相对独立的麻醉恢复室(PACU),用于高度疑似COVID-19患者的麻醉后恢复。



  COVID-19第六版诊疗方案


  2月19日,国家卫健委办公厅正式向各地卫健委下发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。与2月5日发布的“实行第五版”相比,新版诊疗方案做了部分修改:第一,传播途径增加“相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”;第二,实验室检查中强调下呼吸道标本重要性,为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液、实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检;第三,诊断标准不再分湖北和湖北以外,诊断分疑似病例和确诊病例,取消了专门针对湖北的临床诊断病例;第四,重型诊断增加了影像变化明显这一条;第五,治疗中抗病毒治疗给出了明确的疗程为10 天,增加了对磷酸氯喹、阿比多尔的推荐,重型、危重型病例的治疗增加了康复者血浆治疗;第六,出院标准无变化,依然是体温正常3天、呼吸症状明显改善、影像改善和间隔 1天以上核酸连续2次阴性这四条;第七,增加了出院后注意事项,要求继续14天健康监测和医学观察。


  笔者认为,对于麻醉科医生而言,进行手术室外(尤其时在普通病房)气管插管操作时应当注意以下内容:第一,依据现有条件,麻醉科医生在手术室外气管插管时适当升高防护标准完全有必要;第二,气管插管前适当给予患者镇静、肌松和局部麻醉,减少气管插管时患者发生呛咳的风险,但是笔者并不推荐插管前使用利多卡因喷雾,因为有形成气溶胶的可能;第三,尽量采用远离患者的气管插管工具。


  总之,手术麻醉医务人员在临床工作中应注重科学防护的细节,更好地进行自我防护,保存实力,才能为更多患者提供医疗服务。




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