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《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》解析

李军教授

解放军总医院第六医学中心《指导建议》负责人




采访背景



  自2019年12月新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在武汉流行以来,病毒肆虐,疫情严重。突发的新型冠状病毒肺炎疫情使得麻醉科医生和相关手术人员在围术期被感染的风险大大增加。若防护不当,会造成医护人员自身感染,还可能引发手术患者间交叉感染。《麻醉安全与质控》杂志在线刊登《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》(以下简称《指导建议》),《麻醉·眼界》杂志特邀《指导建议》负责人李军教授为广大麻醉科医生梳理重点内容。




医师专访



  《麻醉·眼界》杂志:自201912COVID-19在武汉流行以来,病毒肆虐,疫情严重。与“疫前”相比,您所在医院目前的择期手术和急诊手术的数量、病种构成发生了什么变化?麻醉科医生是否是新型冠状病毒院内感染的高危人群,原因是什么?


  李军教授:“关于麻醉科医生是否属于新型冠状病毒院内感染的高危人群,答案是肯定的,这也是中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会、全军麻醉与复苏学专业委员会组织专家撰写《指导建议》的初衷。”


  与之前相比,笔者所在医院的择期手术和急诊手术量还是发生了很大的变化,手术量明显减少。这主要出于两方面原因:一个方面,老百姓响应政府的号召,少出门、少去人流密集的地方,无特殊情况尽量减少去医院的次数,一些轻症的患者或者疾病不危及生命的患者都选择暂时不去医院治疗;另一方面,医院为了减少患者之间交叉感染的机会,也采取了很多措施,鼓励患者近期不要到医院就诊治疗。


  但是,不能因为手术量减少,就忽视了麻醉科医生和相关手术人员围术期感染风险的问题。关于麻醉科医生是否属于新型冠状病毒院内感染的高危人群,答案是肯定的。目前明确的新型冠状病毒的播方式主要是飞沫传播和接触传播。麻醉科医生的围术期操作不可避免与患者近距离接触,尤其是气管插管等操作受感染的风险非常高,所以我们要求麻醉科医生做好自我防护是第一位的,这也是中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会、全军麻醉与复苏学专业委员会组织专家撰写《指导建议》的初衷。



  《麻醉·眼界》杂志:如果确诊或者疑似COVID-19患者进行急诊手术,麻醉科医生术前评估常规内容外,还应重点关注哪些实验室和辅助检查结果,从而快速评估患者的肺部感染状况和全身状况?


  李军教授:“胸部CT 等影像学检查是必须的,部分危重患者常常合并其他基础疾病,所以综合评估患者的全身状况,定制各项预案,保证患者围术期的安全是原则。”


  所有的手术患者都应当严格依照指南要求做好各项术前评估,一旦确诊或者疑似COVID-19患者进行急诊手术,麻醉科医生可以重点关注下列检查指标:①胸部CT等影像学检查是必须的,因为已经有专家指出了胸部CT在快速筛查COVID-19、评估疾病严重程度中发挥的重要作用;②通过血气分析,生化等实验室检查项目,快速评估患者的肺部和其他重要脏器功能;③部分危重患者常常合并其他基础疾病,所以综合评估患者的全身状况,定制各项预案,保证患者围术期的安全是原则。



  《麻醉·眼界》杂志:《指导建议》推荐对于确诊或者疑似COVID-19患者选用快速诱导,如何选择麻醉药物,既减少院内感染发生、又维持诱导期间循环呼吸平稳?《指导建议》推荐在麻醉诱导预充氧阶段,使用两块湿纱布将患者的口鼻盖住然后进行面罩通气,患者是否会感到不适,具体如何操作?



  李军教授:“对于确诊或者疑似COVID-19患者,推荐使用静脉麻醉药物,术中尽量采用全凭静脉麻醉维持,减少吸入麻醉药物的使用。”


  首先,关于麻醉药物的选择,推荐使用静脉麻醉药物,术中尽量采用全凭静脉麻醉维持,减少吸入麻醉药物的使用。所有感染患者的手术都是在负压手术间进行,减少院内感染的机会。其次,《指导建议》推荐在麻醉诱导预充氧阶段,使用两块湿纱布将患者的口鼻盖住然后进行面罩通气,在实际操作中会考虑到患者的情绪反应,麻醉科医生可以先给予少量镇静药,待患者意识消失后,再使用纱布盖住患者的口鼻进行辅助通气,这样既保证患者的舒适度,又降低院内感染的发生风险。



  《麻醉·眼界》杂志:我们特别关心两类特殊患者(老年人和孕产妇)的麻醉管理。老年人基础疾病较多,一旦合并COVID-19感染,预后较差;孕产妇行剖宫产手术过程中,可能感染新生儿。对于这两类特殊人群,麻醉科医生应当特别关注哪些方面?


  李军教授:“老年患者和孕产妇这两类特殊人群,需要得到麻醉科医生的特别关注。”


  老年患者


  老年患者基础疾病多, 麻醉耐受性差, 感染COVID-19后,肺功能可能会进一步恶化,有些患者甚至肝、肾功能都有不同程度的损伤,针对这些问题,麻醉科医生应在术中采取保护性肺通气策略,同时尽量使用对肝、肾功能影响小的药物,尽最大可能降低麻醉操作和麻醉药物对这部分患者的影响。


  孕产妇


  对于孕产妇而言,还是建议依照各项指南和专家共识,综合考虑。不建议所有孕产妇都采用全身麻醉,对于没有椎管内麻醉禁忌的孕产妇,还是建议采用椎管内麻醉,一方面可以减少全麻药物对新生儿的影响,另一方面可以降低全麻气管插管加重孕产妇肺部感染的几率。




小结



  笔者尚未进行过COVID-19患者的麻醉管理,不过类似患者例如SARS冠状病毒感染患者的麻醉管理,笔者所在医院麻醉科还是积累了一定的实战经验。个人认为,麻醉科医生首先需要克服心理恐惧,因为在做好相关防护措施,术前进行充分评估,制定详细麻醉预案的基础上,COVID-19患者的围术期安全是可以保证的,麻醉科医生和相关手术人员的安全也是可以得到保证的。



解析文献来源:麻醉安全与质控 2020, 4(1)

http://psqachina.fmmu.edu.cn/



  新接触患者前


  麻醉医护人员应按照三级防护进行穿戴防护:内着洗手衣裤,佩戴医用防护口罩、一次性工作帽及护目镜/防护面屏;外着C级防护服,带一次性乳胶手套及抵膝鞋套。



  穿防护服流程


  *依据上海交通大学医学院附属仁济医院援鄂医疗队穿防护服流程绘制本图



  脱防护服流程


  *依据上海交通大学医学院附属仁济医院援鄂医疗队穿防护服流程绘制本图





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