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小儿自主呼吸胸科手术的麻醉管理策略



  成人自主呼吸胸科手术在临床中已普遍实施,那么小儿自主呼吸胸科手术是否可行?答案是肯定的。广州市妇女儿童医疗中心宋兴荣教授以临床实际为出发点,分享其关于小儿自主呼吸胸科手术管理的经验与策略。




非插管麻醉:儿科麻醉的微创技术



  小儿肺部发育过程一直持续到青年期。流行病学数据表明,小儿肺部手术可能会影响其成年后的肺部功能。2013年,Stocks J等人曾报道,在胎儿时期和童年早期,影响肺发育的不利因素影响了肺功能最大化的实现,加速了成年期肺功能的下降(《Lancet Respir Med》,2013)。因而,在临床工作中,儿科手术多采用微创方式,以保证小儿重要脏器如心、肺功能的发育。


  这种基于小儿脏器保护的微创概念不仅渗透在外科手术中,也体现在麻醉管理的方方面面。宋兴荣教授在临床实践中发现,许多进行过第一次胸科手术的小儿,在第二次手术时生理无效腔量会下降,而且这部分小儿的比例较高。这也成为小儿胸科手术中选择非插管(保留自主呼吸)麻醉方式的主要原因之一。




自主呼吸胸科手术的历程



  自主呼吸胸科手术的发展历史


  在外科手术发展历程中,自主呼吸胸科手术并不新鲜。1950年,Buckingham首先报道使用硬膜外麻醉进行清醒状态下的胸腔手术,并使用这种方法进行了617例胸外科手术麻醉;同年,Bjork VO等率先使用双腔气管导管隔离肺技术;1954年Vischnevski在600多例胸外科手术中应用了多步骤镇痛方案,实现肺切除术,甚至食管切除术;1992年胸腔镜技术出现,胸科微创腔镜手术发展迅速;2004年Pompeo等人报道了成人清醒自主呼吸下胸腔镜肺部孤立结节切除术的可能性,并发现与气管插管全身麻醉下手术相比,患者满意度更高,住院时间更短。


  事物总是呈螺旋化发展,尽管非插管胸科手术受到很多争议,但是时至今日,随着外科手术技术水平的进步,自主呼吸麻醉方式再次被应用于临床。



  自主呼吸麻醉管理的研究进展


  尽管小儿保留自主呼吸麻醉的研究较少,但是通过个案报道等,我们也不难发现,其已被成功应用于肺肿瘤切除术、肺移植手术等临床实践。因而,对新事物存疑的同时,通过实践去突破固有思维才是我们真正要做的。正是这一观念促成了自主呼吸麻醉方式在成人、小儿胸科手术中的管理。


  成人自主呼吸胸科手术 在成人中,保留自主呼吸下胸科手术包括气胸、肺肿瘤切除术、肺段切除术以及支气管成形术等复杂手术,目前已有多项研究报道其有利于患者术后快速康复。


  小儿自主呼吸手术 2015年,Yuki Gomi等人将喉罩通气应用于先天性支气管闭锁患儿的麻醉管理(《Anesth Prog》,2015)。2017年,Jun chai等回顾性分析了435例接受硬质气管镜检查小儿后发现,所有小儿在保留自主呼吸的全身麻醉下成功完成手术且手术中咳嗽和身体移动的发生率很低,没有严重的气道损伤或气道破裂等不良事件发生。




小儿自主呼吸胸科手术



  掌握小儿呼吸系统解剖与生理特点是安全实施小儿自主呼吸胸科手术的基础。



  小儿呼吸系统特点


  小儿呼吸系统解剖特点有:①舌体大,在麻醉过程中可能造成气道阻塞,此时可选用喉罩通气避免;②喉头位置高(在C3~C4水平);③气道在环状软骨水平上最窄(虽仍有争议)。


  小儿呼吸系统生理特点主要表现为:①有较高的呼吸频率,功能残气量低,呼吸做功更高,容易呼吸疲劳;②分钟通气量更依赖于呼吸频率,而不是潮气量;③小儿呼吸依赖膈肌运动,以腹式呼吸为主。胸科手术选择侧卧位时健侧膈肌活动性更大,此时,采用保留自主呼吸的非插管麻醉的患儿比单肺通气患儿的通气/血流比值更好。


  因此,在小儿胸科手术的气道管理中,麻醉科医生应注意适当镇痛/镇静,减慢呼吸频率,根据手术时间调整潮气量,尽量保留小儿的自主呼吸通气。



  胸科手术常用麻醉方法


  目前,临床常用的胸科手术麻醉方法包括传统方式及非插管(Tubeless)保留自主呼吸的麻醉方式。


  传统方式 在传统胸科手术的麻醉管理中,麻醉科医生一般采用气管插管的全身麻醉管理方式,主要使用的单肺通气技术包括:成人双腔支气管插管、支气管阻塞器、单腔支气管插管等。


  保留自主呼吸方式 在实施非插管保留自主呼吸麻醉管理时,麻醉科医生一般采用硬膜外麻醉(成人常用,小儿不常用)/胸椎旁神经阻滞+全凭静脉麻醉/静吸复合全麻。此时,常用的通气工具包括面罩、鼻咽通气道和喉罩等。依据临床经验分析,鼻咽通气道用于小儿外科手术更具有前景。而在小儿胸科手术中,综合其解剖、生理特点,选择喉罩更为适合。



  病例筛选


  麻醉科医生在选择保留自主呼吸麻醉的小儿病例时,要谨慎权衡其禁忌证、适应证等,确保麻醉管理安全。


  禁忌证 小儿自主呼吸麻醉的禁忌证包括:过度肥胖;美国麻醉医师协会(ASA)达到Ⅳ级或以上;呼吸道感染,气道分泌物多;手术时间较长;困难气道;椎管内穿刺禁忌证等。


  适应证 小儿自主呼吸麻醉的适应证包括:漏斗胸/鸡胸矫形术、纵膈肿瘤切除术、肺肿瘤活检术、肺囊肿切除术、肺大疱切除术、膈膨升/膈疝修补术。



  实战经验


  麻醉诱导 盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg+右美托咪定1μg/kg+丙泊酚2~3mg/kg+舒芬太尼0.1μg/kg静推;置入相应型号的喉罩;同时给予0.2%罗哌卡因0.5~1ml/kg,在超声引导下行胸椎旁神经阻滞。


  麻醉维持 麻醉维持采用右美托咪定0.5μg/(kg·h)+七氟醚;进行麻醉深度监测,脑电双频指数(BIS)维持在40~60,实施血压(BP)、呼吸参数监测,调整吸入氧浓度(FiO2),保留小儿的自主呼吸,视血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)调整为手控或同步间歇指令通气(SIMV)模式辅助呼吸。


  胸内神经阻滞 胸内神经阻滞由外科医生在胸腔镜指导下实施,先在脏器胸膜表面喷洒1% 利多卡因3~5ml;如果是行择期胸科手术,还需要进行迷走神经干阻滞。其中,如果是膈膨升/膈肌手术则需行膈神经阻滞,其主要目的在于:①消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽;②消除胸膜刺激导致的迷走神经兴奋,避免诱发心律失常。



  胸科手术常见并发症处理


  胸科保留自主呼吸手术常见麻醉相关并发症包括循环抑制、高碳酸血症等,麻醉科医生应正确分析相关并发症的症状及原因,及时处理。


  循环抑制 循环抑制通常由于纵膈摆动、神经阻滞平面较高、镇静药和镇痛药的影响、手术操作等引起。临床表现为低血压、心率增快或减慢等。此时,麻醉科医生应采取适当扩充血管容量、减轻纵膈摆动、应用血管活性药物等措施处理。


  高碳酸血症 目前已有研究表明,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)可耐受水平为90~100mmHg,有时甚至高达100~120mmHg也不会出现严重副作用,此为允许性高碳酸血症。同时,临床实践证明,小儿对二氧化碳的耐受能力可能高于成年人。但允许性高碳酸血症也有其禁忌证,包括颅内高压、脑血管疾病、左右心功能严重受损、低血容量休克、严重代谢酸中毒等等。需要注意的是,当PaCO2≥80mmHg时,应当调整为手控或SIMV模式辅助呼吸。


  高碳酸血症的治疗作用也正在被证实。已有多项将允许性高碳酸血症纳入急性呼吸衰竭通气治疗的研究表明,患者对中等水平的高碳酸血症耐受性良好,并且有害作用很小,超过了高碳酸血症的潜在不利影响。同时,在急性器官损伤患者中利用高碳酸血症扩张血管可能具有保护作用,而低碳酸血症可能会恶化潜在的器官功能障碍。



  麻醉管理关键点


  宋兴荣教授指出,在小儿自主呼吸胸科手术麻醉管理中,麻醉科医生需要掌握以下关键点:①有效的胸椎旁神经阻滞可减少镇痛、镇静药物的使用;②肺表面神经阻滞、迷走神经干阻滞,视情况行膈神经阻滞;③放置trocar行人工气胸后,开始关注二氧化碳气体速度、二氧化碳气体压力,应根据需要缓慢增加,避免胸腔内压力过大引起纵膈摆动,从而导致循环抑制,也可以提前使用小剂量多巴胺维持血流动力学平稳;④术毕前排气时使用负压吸引胸腔内残余气体,并用引流管进行密闭性测试,术后行胸片排除气胸。




自主呼吸麻醉管理的优势



  比起气管插管的全身麻醉,自主呼吸全麻在镇静、镇痛、肌松药、呼吸机相关并发症方面均具有明显优势,主要包括:


  ①镇静:在神经阻滞辅助下镇静药物使用更少,苏醒更快;


  镇痛:神经阻滞产生良好镇痛,疼痛应激反应减少;阿片类镇痛药使用更少,术后呼吸抑制、瘙痒、尿潴留发生率降低;


  ③肌松药:不需要使用肌肉松弛药,无肌松残余副作用,呼吸恢复快;


  ④呼吸机相关:不使用机械通气,无呼吸机相关肺损伤、气压伤、炎症反应导致的生物损伤等。


  同时,已经有越来越多的研究同样证实了非插管麻醉的优势。在成人胸科手术中,Fei Cui等人于2016年发表的文章证实,在术后进食时间、术后住院时间、疼痛评估等方面,非气管插管麻醉管理比插管麻醉更具优势。




小结



  在小儿麻醉管理领域,广州市妇女儿童医疗中心也曾进行过非气管插管全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞在小儿胸腔镜手术中应用的临床研究。研究人员将患儿随机分为喉罩组(n=29)和气管插管组(n=29),研究结果显示,在喉罩拔除时间与气管插管拔除时间、术后进食时间、住院时间以及下地活动时间等方面,喉罩组明显优于气管插管组(P<0.05)。相信在国内同道的不断努力下,未来胸科日间手术不是梦,这也必然是未来的发展趋势。

 

 




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