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小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理


 

 


  小儿耳鼻咽喉头颈外科是首都医科大学附属北京儿童医院的特色专科之一,收治了大量危重疑难病例。首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科在小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理中积累了丰富的临床经验。本文中,张建敏教授将从小儿气道的特点和特殊性,如何进行小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理,以及个案分析,逐一讲解。




小儿与成人气道的差异



  小儿与成人气道的差异主要表现在以下方面:①婴幼儿头大、颈短,颈部肌肉发育不全,相较于成人,更容易发生上呼吸道梗阻;②新生儿、婴幼儿喉头位置较高,声门开口位置与成人不同,婴幼儿声门开口位于C1,7岁儿童位于C3~C4,成人则位于C5~C6;③小儿口小,舌体相对较大,占用更多口腔空间;④咽部相对狭小及垂直;⑤舌扁桃体腺样体较大,会厌与喉之间为锐角,可能增加经鼻插管的难度;⑥环甲膜区域更为狭窄;⑦小儿环状软骨处最窄,成人则是声门处最狭窄;⑧头身比例大,平卧位时气道曲度较大,使舌体更容易阻塞后咽部,声门暴露受限。因此,与成人相比,小儿气管插管难度更高,平卧位时暴露声门也十分困难。


  小儿气道较成人气道的生理结构差异决定了建立气道的难度,而病理因素更是增加了小儿气管插管的挑战性。




小儿气道的特殊性



  先天性疾病、感染性疾病、外部侵入性伤害、肿瘤(见下页,表1)等因素都会影响气道,导致气道结构异常。



  此外,肿瘤压迫、侵入气道,也可造成各种困难气道,需要引起麻醉科医生的重视。



  获得性气道狭窄


  在小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理中,获得性气道狭窄也是经常遇到的问题。创伤及医源性因素导致的狭窄是最常见的获得性气道狭窄原因,气管切开和气管插管后气道狭窄在医源性气道损伤中最为常见。其中,反复哮鸣常见于声门下狭窄、反流、气管软化,插管、低龄、早产儿则是获得性气道狭窄的危险因素。


  获得性气道狭窄常见原因、改进措施和麻醉管理要点见表2。






小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理



  管理原则


  小儿上呼吸道急诊手术的麻醉管理挑战很大,麻醉管理原则包括如下内容:充分的术前访视和麻醉评估;有些患儿需要慎重考虑不使用肌松药以保留自主呼吸;合理选择气道管理工具(鼻咽通气道、喉罩、气管导管等);避免反复气管插管;保证耳鼻喉科医生在场的情况下实施麻醉诱导。



  小儿气道评估


  询问病史 有无气管插管困难的经历、气道手术史;有无睡眠异常表现;有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征;有无进食时间延长、吞咽时伴呛咳或严重呼吸困难或不能耐受运动的病史。


  体格检查 麻醉医师在小儿气道评估时,体格检查尤为重要,其评估内容包括:①小儿的张口度评估,尽力张口时,上下切牙的距离小于患儿自己两个手指宽度(约3cm)可能会伴随困难气道;②颈后仰程度评估,寰枕关节活动度缩小会导致声门暴露不良;③甲颏距离,头在伸展位时,甲状软骨切迹至下颚尖端的距离,正常值约6~7cm;③Mallampati分级为Ⅲ、Ⅳ级时,患儿可能存在插管困难;④Cormack-Lehane分级,评估患儿直视喉镜下喉显露情况等。



  麻醉药物选择


  一般可使用常规麻醉药物诱导插管,困难气道患儿可采用右美托咪定或七氟醚吸入麻醉。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂,不抑制呼吸,可以减少其他麻醉药物的使用,是小儿上呼吸道急诊手术麻醉药物较好的选择。



  麻醉辅助用具


  常规喉镜 直喉镜片适用于新生儿或小婴儿,直喉镜片可直达咽后部过会厌(也可不过会厌),方便麻醉科医生挑起会厌暴露声门;较大儿童可选用弯喉镜片,将镜片顶端推入会厌与舌根交界处,镜柄垂直抬起显露喉头。


  可视喉镜 可视喉镜包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等,不需要口、咽、喉三轴重叠,可有效改善声门显露,但一般需借助管芯,以防显露良好却插管失败。


  纤维支气管镜 此方法能适合多种困难气道的情况,尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管,但一般不适合紧急气道,操作需经一定的训练。


  光棒 Lightwand可利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更表浅的特性。优点是快速简便,可用于张口度小和头颈不能运动的小儿。




小儿上呼吸道急诊手术的个案分析



  气道异物


  病例难点 异物性质、异物存留时间、年龄、炎症反应、高热、气压伤等,都是麻醉科医生需要考虑的病例难点。


  流行病史 气道异物在儿童中高发(1~3岁高发,是6岁以下儿童家庭意外死亡的最常见原因);中国更是高发国家;春季冬季多发,且与患儿家庭经济水平、父母受教育程度呈负相关,死亡率约为2~3.4%;99%的气道异物为外源性异物,按照化学性质可分为有机类物质如花生、瓜子和无机类异物如图钉、笔帽等,其中有机类异物更为常见,占到92%。


  术前评估 针对一般病例,需要考虑有无明显并发症;手术前已有高热、皮下气肿、胸膜炎、气胸、纵膈气肿、肺炎、肺不张、胸腔积液、心功能不全、未出现明显呼吸困难的病例,属于重症病例;主气管异物或双侧支气管异物,术前已有呼吸困难的小儿则属于危重病例。危重病例多数从急诊室直接进入手术室,麻醉科医生需要抓紧时间提前进行术前评估。


  麻醉方法 麻醉过程中是否保持小儿自主呼吸,取决于异物大小和位置,在整个异物取出过程中确保一定的麻醉深度、保持声门开放是麻醉管理要点。全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉都是可选择的麻醉方式。气道异物的取出可以选择使用硬气管镜,取出异物后,要根据患儿的状态选择是否需要插喉罩或气管插管维持呼吸直至正常状态。如果选择纤维支气管镜取异物通常需要喉罩全麻。


  常见并发症包括:喉水肿,喉、支气管痉挛,气胸、纵膈气肿、皮下气肿,急性肺水肿和心衰,肺炎,肺不张,支气管扩张,脓胸,气管食管瘘,支气管出血,窒息或心脏骤停等。麻醉科医生在围术期要密切注意不良反应和呼吸系统并发症的发生。



  创伤异物


  病例难点 创伤异物病情复杂;可能伴有颅脑贯通伤;小儿意识状态是临床医生判断病情轻重程度的主要依据;患儿通常为饱胃状态;气道保护措施包括面罩通气、气管插管及气管切开;麻醉科医生应当考虑“清醒气管插管”措施;患儿可能伴有出血性休克,因此麻醉科医生需要给小儿进行脱衣检查,查看是否有其他伴发疾病(图)。





  喉部病变


  新生儿吸气性喘鸣常见原因为喉软骨软化、声带麻痹;常常造成出生后的呼吸困难;喉裂多为先天性,发病率在0.5%~1.6%;喉蹼是罕见的获得性或先天性畸形;围术期气道管理方法因手术不同而异。


  喉裂 喉裂可分为Ⅰ~Ⅳ型。Ⅰ型:杓状软骨间软组织未完全融合,裂隙不超过声带水平;Ⅱ型:裂隙超过声带水平,达到环状软骨;Ⅲ型:裂隙完全通过环状软骨伸入主气管,终止于胸廓入口上方;Ⅳ型:裂隙至胸廓内气管,可延伸至隆突处。


  喉乳头状瘤 喉乳头状瘤可发生于任何年龄,80%以上在4岁以内发病,青春期后自然消退;儿童时期喉乳头状瘤生长较快,具有多发性和易复发的特点;目前认为喉乳头状瘤与人类乳头状病毒(HPV-6、HPV-11)感染有关;肿瘤主要侵犯声门区,常见部位为声带、室带、喉室;临床症状以进行性声嘶为主,可以伴有喘鸣及呼吸困难;主要的治疗手段是经支撑喉镜行肿瘤切除术,从而保留喉部正常的解剖结构和功能。


  喉乳头状瘤分型为声门上型、声门型、声门下型、气管内型。喉乳头状瘤可以造成喉梗阻,喉梗阻分为四度。Ⅰ度:乳头状瘤阻塞呼吸道<10%,活动时有轻度吸气性呼吸困难;Ⅱ度:乳头状瘤阻塞气道<50%,安静时有轻度吸气性呼吸困难,活动时加重,但不影响睡眠和进食,缺氧症状不明显;Ⅲ度:乳头状瘤阻塞气道≥50%,吸气期间呼吸困难明显,喉鸣声较响,胸骨上窝吸气期凹陷明显,常因缺氧出现烦躁不安、脉搏加快、血压升高;Ⅳ度:气道堵死,极度呼吸困难、紫绀、脉搏细弱、血压下降。


  喉部手术麻醉管理复杂,麻醉科医生和手术医生共用一个气道,既要提供良好手术视野,又要维持气道通畅,保证氧合,避免高碳酸血症。喉裂修补术可根据分型使用鼻咽通气道或气管插管,喉裂的术后管理更加重要。喉乳头状瘤要根据患儿状态合理地进行麻醉诱导,选择大小正确的气管插管,迅速建立气道。




小结



  小儿上呼吸道病变病情紧急,随时有发生上呼吸道梗阻的风险,先天性、感染、创伤、肿瘤可以导致气道受累情况,术前全面评估困难气道,做好充分的术前准备,外科医生和麻醉科医生及时交流沟通,术中使用合适的工具解决问题,做好呼吸、循环管理。

 




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