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开脑洞系列——扩容不增加CVP,你究竟扩容了吗?

  临床医生经常会遇到这样的问题,患者容量不足,液体复苏后中心静脉压(CVP)没有增加,反而降低了,这时还需要继续扩容吗?临床中遇到这样的问题,如何决策?同济大学附属第十人民医院重症医学科王胜教授从CVP及其影响因素、CVP评估容量反应性的效能、扩容到底要不要看CVP,以及如何辩证地看待CVP四个方面,来解答这个问题。




问题1:CVP的影响因素是什么?



  CVP一直作为容量指标,用于指导液体治疗。CVP是指右心房、上下腔静脉胸腔段压力,CVP正常值范围在5~12cmH2O或8~12mmHg,前者使用范围更广。在液体复苏过程中,临床医生在扩容后通过观察CVP变化,来判断容量反应性,即决定是否继续扩容,但是CVP与容量的相关性很差,并不能有效地预测机体对液体复苏的反应。


  在探讨CVP的影响因素之前,我们先来回顾经典的Frank-Starling机制和静脉回流曲线。早在19世纪末期,Frank发现心室肌拉伸可以使心肌收缩力增强,随后Starling发现,伴随着回心血量增加,搏出量也会增加,这就是我们熟悉的Frank-Starling机制。Frank-Starling机制告诉我们:前负荷主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响,一般用左心室舒张末期压作为前负荷的指标,即前负荷增加反映舒张末期容量增多,心室做功增加。但是有一位名叫Arthur C. Guyton的学者提出了自己不同的见解,并于1995年在《Physiol Rev》刊文发表了著名的静脉回流曲线(Venous Return Curves,图1)。静脉回流曲线这一跨时代的重要概念给出了如下解释:心输出量(CO)和右房压之间存在线性关系,右房压力可以决定静脉回流血量,即通过右心房压可以判断CO。




  我们再来看看“管道”理论,Simon Gelman于2008年发表在《Anesthesiology》的文章很好地解释了依据物理流体力学得出的“管道”理论(图2):压力容积(Vs)与非压力容积(Vu)的比例改变,导致了CVP变化,而并非整体容积的变化。




  人体中的变化可能不如木桶这样简单,所以在人体中并不是简单的Vs和Vs比例就可以决定CVP数值,CVP还受到腹内压、CO、Vs、Vu、静脉回流量、胸腔内压力等因素的影响(图3)。






问题2:CVP能评估容量反应性吗?



  总体预测效能


  在脓毒症患者的救治中,CVP达到8~12mmHg或肺动脉锲压(PAOP)达到12~15mmHg,被认为是液体复苏的目标。在Osman D等人于2007年发表在《Crit Care Med》、题为“Cardiac filling pressures are not appropriateto predict hemodynamic response to volume hallenge”的研究中,研究者分析了CVP和PAOP预测容量反应性的价值。令人遗憾的是,CVP<8mmHg和PAOP<12mmHg对于容量反应性的阳性预测值仅为47%和54%,将两个指标结合预测容量反应性,还是没有任何改善,因此,CVP并不能很好地评估容量反应性。


  CVP预测容量反应性的效能这么差,可以临床医生还是在应用CVP指导容量治疗。Marik PE等人进行了一项荟萃分析,旨在评估临床医生在重症监护病房(ICU)或手术室运用CVP预测容量反应性的效能,结果于2013年发表在《Crit Care Med》:如下表所示,无论在ICU还是手术室,CVP预测容量反应性的成功率仅稍稍高于50%。





  基线水平对CVP预测效能的影响


  设定不同的CVP数值,CVP预测容量反应性是否会存在差异?在Eskesen TG等人于2016年发表在《Intensive are Med》的研究中,研究者将入选的ICU患者数据依照基线CVP数值分为三组(<8mmHg、8~12mmHg、>12mmHg),由图4可知:CVP数值较低时预测容量反应性的效能较高。




  液体复苏剂量对CVP预测效能的影响


  我们再来看看不同的液体复苏剂量对CVP预测效能的影响。在某项发表于Crit Care Med的研究中,研究者分别设定了四个不同的液体治疗剂量,当液体复苏剂量依次从1ml/kg升至4ml/kg,CVP预测容量反应性的效能分别为20%、35%、45%、65%(P<0.05)。可见,液体复苏剂量越大,CVP预测效能越高。



  液体复苏时间对CVP预测效能的影响


  Laura Toscani等人于2017年在《Critical Care》发表了题为“What is the impact of the fluid challenge techniqueon diagnosis of fluid responsiveness? A systematic eview and meta-analysis”的荟萃分析,由图5可以看出:临床医生应当尽量将液体复苏时间控制在30分钟以内,超过30分钟,CVP的预测效能会有所下降。






问题3:扩容到底要不要看CVP



  临床医生在液体复苏时,是否以CVP为指导目标?我们来看Takako Sasai等人于2014年发表在《Journal of Intensive are》的研究,这张图非常直观地显示:在脓毒症患者治疗的第一和第二天中,CVP和左室舒张末期内径之间都不存在线性关系,换而言之,用CVP预测容量反应性是一笔糊涂账。



  上文提到的这么多研究都在挑战CVP的价值,那么临床实际情况如何?2015年发表的著名的FENICE研究结果显示:临床医生将CVP作为容量反应性指标者占89.9%,可见,全世界绝大多数临床医生还是将CVP作为容量反应性的预测指标。







问题4:如何辩证地看待CVP



  CVP预测容量反应性的效能不佳,可是临床医生还是在使用CVP监测,那么我们如何辩证地看待CVP?Daniel De Backer等人于2018年在《Critical Care》刊文,探讨了运用CVP指导液体治疗中存在的十个问题,图7很好地诠释了上文提到的内容:在CVP数值较低时,大多数患者对液体复苏存在反应;在CVP数值较高时,大多数患者对液体复苏失去反应;在两条虚线之间的部分,CVP无法准确预测容量反应性。



  Daniel De Backer等人发表文章中的一张图,也很能说明问题:图的左半部分代表了Frank-Starling曲线,解释了前负荷和CO之间的关系;右半部分则代表了CVP和容量之间的关系,两条曲线的形态完全不同,因此,通过CVP预测CO,是无法实现的。




  CVP预测容量反应性一直是大家关心的话题:有研究者指出,可否在使用CVP预测容量反应性时做出修正,从而提高准确性?CVP评估前负荷、预测容量、预测容量反应性时的表现非常不好,究竟要不要继续使用CVP?为什么临床医生还在继续监测CVP?


  答案可能是尽管不存在线性关系,但是CVP与静脉回流量的相关新较好;CVP可能会影响到组织灌注,对临床医生而言,组织灌注情况比容量反应性更为重要;而且一旦患者的CVP数值很高,往往提示病理状态的存在,需要进一步监测。因此,目前在临床上,仍然推荐结合CVP和CO两项指标判断容量反应性,效果可能会更好。




小结



  CVP并不是评估容量反应性的理想指标,即扩容后CVP不一定有变化。当CVP基线水平较低、液体复苏剂量较大、液体复苏时间较短时,CVP预测容量变化的效能较大,反之,则效能较差。CVP简便易用,能够在一定程度上反应静脉回流量的变化,高CVP往往提示病理状态的存在,如果能够在动态比较CVP的基础上结合CO的变化,CVP还是一个值得采纳的预测容量反应性的血流动力学指标。

 

 

本篇参考文献: 

Gelman S et al.Anesthesiology 2008; 108:735-748.

Osman D et al.Crit Care Med. 2007 ;35(1):64-68.

Toscani L et al.Crit Care. 2017;21(1):207Sasai T et al. Journal of Intensive Care. 2014;2:58.

 

 

责编:姜旭晖

 

 


 (内容源于2019.29期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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