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脑科学热点话题讨论




 

Part1脑功能监测



  《麻醉·眼界》杂志:脑电图(EEG)、脑电双频指数(BIS)、谱缘频率(SEF)、密度谱列阵(DSA)、伤害敏感指数等都是常用的脑功能监测方式,您认为在临床工作中对患者进行脑功能监测必要吗?


  董海龙教授:“针对性对患者进行脑功能监测是有益的,可确保患者术中安全,保障麻醉质量。”


  事实上,脑功能监测方式从最早的神经电生理指标听觉诱发电位(AEP)到脑电双频指数(BIS)的发展,已经经历了近二十年。除了根据原始脑电图(EEG)衍生出的基于算法的BIS监测,相关技术的进步也促使了其他参数的出现,包括麻醉医师熟知的NI指数、AI指数,基于脑电频谱分析的谱缘频率(SEF)、密度谱列阵(DSA)等。



  脑功能监测的争议


  上述脑功能监测技术的出现,为临床医生提供了更多了解大脑功能状态的手段和方法,但是其在临床上的具体应用效果仍然存在一些争议。争议无外乎集中于两个焦点:支持一方认为,应用麻醉深度监测设备不仅可以监测麻醉药物使用的准确性,还可以有效预防认知功能损害的相关问题,如围术期神经认知障碍(PND)、术后谵妄等;反对一方则认为,麻醉科医生大可以采取其他手段进行麻醉深度监测,如最早的呼气末气体浓度监测以及如今通过药物代谢动力学的预测手段。虽然已经有指南建议进行脑功能监测以预防术后谵妄发生,但近期发表的一些临床研究结果未能提供脑功能监测减少术后认知损害、术后谵妄发生率的证据。其中,2019年2月,《JAMA》刊出的一项单中心、随机对照、双盲临床研究中,研究者将纳入的老年患者随机分为脑电监测指导的麻醉管理组(n=614)和传统麻醉管理组(n=618),主要观察两组患者术后第1天至第5天的谵妄发病率。该研究结果表示,对于接受大型手术的老年患者,术中使用脑电监测并未降低其术后谵妄发生率。


  尽管如此,从麻醉学发展的角度出发,国内大部分专家学者认为较为准确的脑功能监测设备可以有效指导麻醉管理。至于为什么临床上仍然存在争议与质疑,董海龙教授指出,争议主要的核心在于目前使用的基于EEG的监测指标或参数是否精准,而非质疑脑功能监测这一技术方法。


  目前空军军医大学西京医院术中患者脑功能监测的覆盖率可达60%~70%,在未来,董海龙教授则希望每一例手术都能够进行相应的脑功能监测,以此保障患者麻醉的安全和质量。



  编者按


  中华医学会麻醉学分会发布的《术中知晓预防与脑功能监测指南》(2014)在减少术中知晓发生的策略中提到,如果患者有发生术中知晓的危险因素,麻醉医师应用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生,如BIS监测仪,以确保麻醉中BIS值<60。


  中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会共同制定的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》做出如下推荐:以BIS40~60指导麻醉深度维持,避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓;对于老年患者,麻醉深度应维持在较高一侧,麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。



  脑功能监测的适应证


  如果科室中缺乏足够的脑功能监测设备,那么麻醉科医生就需要选择合适的患者,如合并症较多、体质较差,且可能发生术中知晓、认知功能损害的患者,进行针对性的脑功能监测,确保术中安全。




Part2脑氧监测



  《麻醉·眼界》杂志:颈静脉球部氧饱和度、脑组织氧分压、近红外光谱等都是常用的脑氧监测方式,您是否在临床工作中选择部分患者进行脑氧监测?


  董海龙教授:“对患者进行脑氧功能监测是必要的,这需要先进的脑氧功能监测技术的支持,也可推动许多其他相关组织氧饱和度监测的临床研究。”



  脑氧监测的有效性


  在早期的神经外科手术中,临床医生就关注到术中大脑是否能提供有效氧合。而这个临床问题则要分为两部分看待:①大脑是否能够提供良好的灌注和足够的氧合;②脑组织是否能够有效利用氧供。为反应脑组织的氧合情况,临床中可通过监测脑氧饱和度进行相应评价。目前脑氧监测包含多个指标参数,指标之间具有较大差异,临床意义也不尽相同。


  颈静脉球部氧饱和度 其中颈静脉球部氧饱和度是混合静脉血氧饱和度,其实际上反映了脑血流氧供需的平衡关系。该指标仍不是最精确的,并且增加了患者的创伤。


  董海龙教授团队曾进行过相关研究,并与测定颈静脉球部氧饱和度的临床意义相似,研究者术中测定动脉血氧分压以及血气指标,同时在颈内静脉逆行置管至颅内血液回流部位,进行相应的血液收集、分析,然后计算脑氧代谢率,并且以此观察患者术前、术中和术后的氧供需平衡,这种方式比颈静脉球部氧饱和度精确度高,但仍然具有较大的创伤性。


  近红外光谱监测技术 无创监测的临床需求推动了无创脑氧监测手段的出现。近红外光谱监测脑氧饱和度是目前的主流监测方式,具有无创、精确度高的优点。目前市场上虽然有各种相关脑氧监测设备,但是应用仍不广泛。在空军军医大学西京医院麻醉科,相关脑氧监测设备也仅用于高危患者,如可能出现术中低灌注的心脏手术患者等等。



  技术推广限制


  脑氧监测设备的临床推广面临两大限制:首先,通过近红外光谱监测所获得的氧饱和度只是单一指标,目前尚不能反映脑氧供需平衡问题,且影响因素较多。另外,脑氧监测设备使用材料成本较高,其临床推广的成本和效益比如何还未可知。


  但临床上对患者围术期管理的要求越来越高,脑功能保护意识也越来越强,如果此技术进一步发展后可突破上述两大限制,既精确敏感又降低耗材成本,那么毫无疑问此脑氧监测技术将会得到进一步推广。


  其次,技术推广是一个循序渐进的过程,需要更多临床证据及技术支持。空军军医大学西京医院也开展了多项关于组织氧饱和度监测的研究,这些研究不仅涵盖了脑组织,还包含其他脏器组织,如肾脏组织损伤的研究,希望通过临床研究的支撑,能够进一步推广基于近红外光谱测量的组织氧饱和度监测技术。




Part3快速抗抑郁



  《麻醉·眼界》杂志:神经环路机制、表现为下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能亢进的内分泌机制、表现为脑源性神经营养因子(BDNF)功能缺陷或数量减少的分子机制、表现为突触功能和数量变化的突触可塑性机制,都是抑郁症常见的发病机制。您开展了很多神经环中机制的研究,氯胺酮可否成为快速抗抑郁的一颗“神奇子弹”?其他全麻药物是否具有快速抗抑郁的潜质?您所在团队是否有进行过相关研究?


  董海龙教授:“氯胺酮快速抗抑郁作用毋庸置疑,其他全麻药也可能具有抗抑郁作用。”



  氯胺酮抗抑郁机制


  临床上关于氯胺酮的快速抗抑郁作用的相关研究已经开展多年,也取得了相应的成果。其中一个标志性事件是2019年3月5日,美国食品药物监督管理局(FDA)批准抗抑郁症新药Esketamine上市。Esketamine是氯胺酮的S镜像对映体,通过调节谷氨酸受体功能,可以帮助修复抑郁症患者大脑细胞的神经连接,给中重度抑郁症患者提供了一个新选择,帮助其在短时间内降低自杀倾向。另外,Esketamine在审批过程中获得了快速通道和突破性疗法认定的两项政策。这无疑给了临床医生信心,打消了其关于麻醉用药用作抗抑郁药不良作用的担忧。


  氯胺酮抗抑郁作用毋庸置疑,一系列临床研究证实了它的效果。目前,国内外都有关于其效应机制的新研究和新发现。如国外有关于氯胺酮代谢产物效应的研究,国内浙江大学医学院胡海岚团队则揭示了氯胺酮快速抗抑郁分子的作用机制,即氯胺酮快速抗抑郁的全新脑机制——氯胺酮可以通过阻断外侧缰核的簇状放电,进而释放对下游单胺类奖赏脑区的过度抑制,最终产生快速抗抑郁的疗效。



  其他全麻药抗抑郁作用


  关于其他全麻药物是否具有快速抗抑郁的潜质,董海龙教授特别指出,在其团队进行的临床研究中发现,外侧缰核与负性情绪、麻醉药物作用机制是有关系的,认为其是神经环路调控的结果,因此,其他全麻药也可能具有快速抗抑郁作用。




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