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脑科学——热点话题讨论


受邀专家

韩如泉 教授

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任

 

特约主持

李佩盈

上海交通大学医学院附属仁济医院

 



  伴随着社会老龄化进程,围手术期脑卒中的发病率呈上升趋势,脑卒中时刻影响着患者围术期的生命安全,急性脑卒中,隐匿性脑卒中,部分特殊(合并抑郁状态、心脑共病)患者的麻醉管理也受到了越来越多麻醉医师的关注,相应研究也成为了热点。此外,专家学者也在麻醉与发育脑领域不断摸索前进,以期揭示麻醉与大脑的秘密,助力麻醉学向围术期医学的转型。


  以国际研究进展与临床麻醉管理为切入点,《麻醉·眼界》杂志有幸邀请到首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任韩如泉教授,请他为我们解析相关内容,分享前沿学术观点。




Part1 急性脑卒中血管内治疗



  李佩盈:围绕急性脑卒中血管内治疗的麻醉方式选择开展了许多研究,SIESTA研究、ANSTROKE研究、GOLIATH研究。首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科也牵头开展了一项随机对照等效性临床研究——CANVAS研究,旨在探讨急性脑卒中血管内治疗的麻醉方式选择,能否请您简单介绍CANVAS研究的情况?



  韩如泉教授:“近期发表的三项前瞻性、随机对照研究都得出了一致的结论:清醒镇静的麻醉方法或全身麻醉方法对于患者转归并没有太大影响,并不明显改善患者预后;相较于麻醉方式选择,围术期管理对患者预后的影响更大。首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科牵头开展了CANVAS研究,CANVAS研究得出的基于中国人群的数据,可以为急性脑卒中患者血管内治疗的麻醉管理提供更多证据,并为改善急性脑卒中血管内治疗患者的预后和转归做出贡献。”


  急性脑卒中的治疗方法


  溶栓与血管内治疗 脑卒中,特别是缺血性脑卒中已成为威胁人类健康的主要疾病之一。急性脑卒中治疗的第一个春天是rTPA静脉溶栓治疗,即在发病3~4.5小时之内及早使用溶栓药物,疏通血栓阻塞的脑血管,使缺血组织恢复正常的血流状态。


  因为静脉溶栓的时间窗窄,多年来研究者不断探讨急性脑卒中超过溶栓时间窗后的治疗方法,目前已有较多研究结果发表。2015年发表在《The New England Journal of Medicine》的MR CLEAN研究等五个大型临床研究均证实,血管内治疗较传统治疗方法,更具优越性,可以有效改善急性脑卒中患者预后。至此,标志急性脑卒中治疗迎来了第二个春天。


  治疗时间窗 急性脑卒中的治疗时间窗非常狭窄,治疗时间越早、效果越好。早期研究结果表明,急性脑卒中血管内治疗的时间窗为7.3小时(JAMA,2016),但是2018年年初发表的两项重磅研究,为血管内治疗时间窗的延长提供了新证据,DEFUSE 3研究与DAWN研究均显示,急性脑卒中的治疗时间窗被再次扩大,在影像学评判缺血组织的情况下,甚至可以延长至16~24小时。


  急性脑卒中血管内治疗的麻醉管理方式


  中国是急性脑卒中发病率最高的国家,脑卒中也是造成城乡居民死亡和致残的首要原因。据估计,中国每年约有一百多万因脑卒中需要在急性发病期间进行血管内治疗的患者人群,面对如此庞大的患者人群,麻醉管理和血管内治疗之间的有效配合是改变这些患者预后转归的重要工作。


  回顾性研究 急性脑卒中血管内治疗,如何选择更优的麻醉方式,到目前仍然是一个亟待解决的问题。全身麻醉和清醒麻醉各具优缺点,既往发表的回顾性研究结果表明,清醒麻醉在对患者预后影响方面可能更具优越性,但是回顾性研究的病例选择存在问题:患者在治疗前存在不同的基础状态,临床医生往往倾向于选择病情较轻的患者在清醒镇静下进行血管内治疗,而选择病情较重的患者在全身麻醉下进行治疗,这就是典型的病例选择偏倚。这些回顾性研究的缺陷还包括对于急性脑卒中行血管内治疗患者的麻醉方法选择和管理目标缺乏统一标准,导致上述研究得出的结论难有说服力。


  前瞻性研究 近期发表的基于麻醉方式选择的三项前瞻性、随机对照研究(GOLIATH研究、SIESTA研究、ANSTROKE研究)都得出了一致的结论:清醒镇静(局部麻醉)的麻醉方法或全身麻醉方法并不明显改变患者预后;相较于麻醉方式选择,围术期管理对患者预后的影响更大。


  但是以上三项研究的主要结局指标都是术后短期结局指标,并不能很好反映长期转归。因此,首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科牵头开展了CANVAS研究,主要观察不同麻醉方式选择(全身麻醉和局部麻醉及镇静)、麻醉管理对急性缺血性脑卒中患者预后转归的影响。CANVAS研究的主要结局指标是术后90天的改良Rankin量表(mRS)评分,观察术后90天患者的神经系统转归情况。


  截止目前,CANVAS研究已经纳入160多例患者,同时得到了该领域研究者的持续关注。笔者希望在严格保证纳入病例质量的前提下,继续纳入更多的研究中心,提高病例纳入速度, 尽早发表研究结果。同时CANVAS研究得出的基于中国人群的数据,可以为急性脑卒中患者血管内治疗的麻醉管理提供更多证据,并为改善急性脑卒中血管内治疗患者的预后和转归做出贡献。




Part2 隐匿性脑卒中



  李佩盈:伴随老龄化社会的进程,围手术期隐匿性脑卒中的发病率呈上升趋势,成为围术期的隐性“炸弹”,时刻影响着患者围术期的生命安全。对于隐匿性脑卒中高危患者,有哪些值得关注的内容?



  韩如泉教授:“如果把脑卒中比作冰山,显性脑卒中只是冰山一角,绝大多数脑卒中病例往往表现为隐匿性脑卒中。围术期发生隐匿性脑卒中,可能预示患者后期发展为认知功能障碍、痴呆的概率大幅提升,PND和隐匿性脑卒中之间的联系应成为未来的研究热点。”


  显性脑卒中与隐匿性脑卒中


  临床上常见显性脑卒中,患者发病后表现为偏瘫、失语,生活不能自理。如果把脑卒中比作冰山,显性脑卒中只是冰山一角,随着近年来大家对脑卒中认识的不断深入以及神经影像学技术的迅速发展,我们渐渐发现,绝大多数脑卒中病例往往表现为隐匿性脑卒中。


  目前,隐匿性脑卒中被细化定义为:临床上无显著神经学功能受损或神经学受损症状与缺血病灶无关,CT可见局灶低密度区,或MRI检出DWI急性异常、T1/FLAIR低信号T2高信号,缺血容积≥3mm、位置在皮层或皮层下,单发或多发的缺血性脑血管病灶。总的来说,隐匿性脑卒中的诊断往往依靠影像学手段,可被MRI检出,但不伴随临床症状明显的缺血性脑血管事件。


  虽然很多研究得出的围术期显性脑卒中发病率并不高,但是,某项于2016年发表的研究告诉我们,接受非心脏手术的老年患者隐匿性脑卒中发病率可高达10%,不容忽视。


  隐匿性脑卒中与PND


  若患者围术期发生隐匿性脑卒中,这预示着该患者后期发展为认知功能障碍、痴呆的概率大幅提升。而且术后认知功能障碍(POCD)已正式更名为围术期神经认知障碍(PND),PND和隐匿性脑卒中之间的联系应当成为未来的研究热点。


  笔者团队试图在围术期隐匿性脑卒中和PND之间建立联系,探讨PND是否与隐匿性脑卒中有关致,现阶段还在病例收集过程中,研究纳入的人群主要是行非心脏手术、非神经外科手术且年龄在65岁以上的老年患者,换言之,纳入人群主要是择期接受普外科、骨科、泌尿外科手术的老年患者,希望这项研究能为PND研究提供更多证据。




Part3 围术期抑郁状态研究新热点



  李佩盈:抑郁症是严重影响健康和生产力的大众疾病,严重影响生活质量和生命安全。部分患者可能因为手术创伤或疾病打击,在围术期确诊为抑郁状态,针对这部分患者,麻醉医师可以在围术期管理中做什么,提高他们的生活质量?



  韩如泉教授:“无论采用什么药物,早期干预患者的抑郁状态对远期康复都会有很大的帮助。历史上精神疾病领域的很多治疗药物都来源于麻醉药物,如氯丙嗪。氯胺酮是一个传统麻醉药,老药新用,希望氯胺酮能够在抑郁症和抑郁状态治疗中发挥更好的作用。”


  既往临床医生往往更加重视手术患者的躯体性疾病或躯体合并症,希望通过围术期治疗来改善患者的合并症情况,然后再接受手术,这对于患者的远期预后是有帮助的。但是,我们对患者合并的心理疾病重视程度却远远不够。


  蒙哥马利抑郁评定量表是反映患者抑郁状态的“尺子”,首都医科大学附属北京天坛医院曾在颅脑肿瘤患者中进行过精神心理状态调查,发现这部分患者合并中重度抑郁状态发病率很高,可是临床医生却很大程度忽视了患者精神心理状态的主动干预。


  针对因为疾病或手术创伤打击发生抑郁的患者,麻醉科医生应该积极进行干预;对术前已经诊断为抑郁状态的患者,可以尽早干预,让患者调整到一个良好的心理状态,再去接受手术治疗。


  在过去几年中,氯胺酮治疗难治性抑郁一直是研究热点,依据笔者团队完成的PASSION研究结果提示,合并中重度抑郁状态的颅脑肿瘤患者在术中接受氯胺酮干预,可以有效改善患者的术后抑郁状态。


  无论采用什么药物,早期干预患者的抑郁状态对远期康复都会有很大的帮助,精神疾病领域的很多药物实际都来源于麻醉药物,氯胺酮是一个传统麻醉药,老药新用,希望氯胺酮能够在围术期抑郁症(抑郁状态)治疗中发挥更好的作用。




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