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麻醉诱导优化的几点思考

 



理想麻醉诱导概念



  广义的麻醉诱导是指在药物作用下,机体全身或局部感觉可逆性抑制,以达到可进行手术状态的过程,而全麻诱导是指在药物作用下,患者由清醒状态进入可手术操作状态的过程,患者中枢神经系统受到抑制,但对伤害性刺激无感觉。



  麻醉诱导风险


  麻醉诱导的理想状态,即患者从清醒状态顺利进入镇静状态,如果把手术过程比作飞行,那么诱导、苏醒就相当于飞机的起航与降落阶段,而在飞行过程中起航与降落是最危险的时刻,因此,麻醉诱导具有很大风险,几乎所有用于诱导的全麻药物均有不同程度的抑制循环、呼吸作用,可能导致呼吸暂停、呼吸紊乱、潮气量减低和呼吸停止。另外,诱导时机体的保护性反射消失,如咳嗽反射、呕吐反射和喷嚏反射等,患者失去了对伤害性刺激的自我保护,容易导致并发症。



  诱导期间的应激影响预后


  诱导阶段的应激源主要有焦虑、插管刺激以及麻醉药物。术前存在焦虑、恐惧等情绪应激的患者,术后将发生更多高血压、失眠、自行拔除气管导管等不良事件。应激性心肌病、应激性胃溃疡也常在手术后和重症监护病房(ICU)发生,心梗患者诱导期间的应激血糖越高,近期预后越差,是影响预后的独立危险因素。


  理想麻醉诱导原则是用药简单而无不良反应,在保证患者充分镇痛的基础上,维持合理的麻醉深度、适度的肌松、平稳的血流动力学以及内分泌反应,并且具有良好的顺行性遗忘作用。




如何实现理想的麻醉诱导?



  充分抑制插管时的应激反应


  气管插管途经鼻咽部、口咽部及喉咽部,容易刺激喉上神经、喉返神经、舌咽神经、副神经而导致较大的循环波动,气管插管引起的高血压和心动过速是最难抑制的反应,所需要的药物远大于抑制切皮引起的体动反应,需要给予足量的阿片类药物和镇静催眠药。


  《全凭静脉麻醉专家共识》中提出,在抑制气管插管心血管反应时,等效剂量的不同阿片类药物之间作用相近。麻醉诱导药物的合理给药顺序使各诱导药物在气管插管同时达到各自最大效应,比选择阿片类药物的种类和剂量更为重要。陈向东教授认为,麻醉科医生要做到理想的麻醉诱导,首先要联合应用镇静镇痛药物,充分抑制插管时的应激反应;其次,重视术前焦虑的预防和治疗;最后要预防诱导后低血压,减少术中不良事件的发生率。


  在一项于2012年发表在《Ann Card Anaesth》的前瞻性、随机、双盲对照研究中,共纳入60例非体外循环手术患者,患者被分为右美托咪定组(单次给予0.5μg/kg右美托咪定)与生理盐水组,结果表明,右美托咪定组患者在气管插管时心率、平均动脉压更平稳,血流动力学更稳定。


  值得注意的是:①足量的镇静和镇痛药物在药效达到峰值时进行插管,可有效抑制插管反应;②复合使用右美托咪定可有效维持诱导期血流动力学稳定,多方位抑制应激,使得插管更平稳;③合理的肌松为顺利插管提供良好的条件。



  充分抗焦虑


  术前焦虑是不可忽视的心理应激源,过度焦虑的患者术中麻醉药物用量增加,术后疼痛感、急性谵妄的发生率增加。术前焦虑也是心脏手术术后死亡率增加的独立预测因素,可延长拔管时间、延迟麻醉后恢复、增加术后不良反应。


  针对术前焦虑的预防和治疗,建议麻醉医师在术前访视时进行术前教育、术前行为干预,入室后给予抗焦虑药物,术中适当使用苯二氮卓类、巴比妥类药物。此外,研究证实,诱导前给予咪达唑仑也可以降低患者焦虑。



  预防诱导后低血压


  识别危险因素 诱导后低血压(PIH)的定义是指在诱导后20分钟内或者麻醉诱导后直到手术开始这段时间发生的低血压,其发生率高,伴随着PIH,术后不良事件发生率也增加。


  与PIH相关的独立危险因素包括:诱导前收缩压、ASA分级、年龄以及急诊手术,实际临床操作过程中,可以通过对这些危险因素的监控来预测PIH的发生风险,尽可能避免或及时治疗全身麻醉期间发生的低血压。术前低血压、ASA分级高、急诊手术、高龄、联合腰麻及硬膜外麻醉等是导致低血压的原因,加强对这些患者的麻醉诱导管理,可以预防诱导后低血压的发生。


  合理选择麻醉药物 通过不同静脉麻醉药物对循环指标影响的比较后发现,依托咪酯对于动脉压、心率、体循环阻力、肺毛细血管楔压影响轻微。此外,Masoudifar M等人进行了一项随机双盲临床试验研究,分别采用依托咪酯(0.3mg/kg)和丙泊酚(2~2.5mg/kg)进行麻醉诱导,通过比较不同时期的血流动力学参数发现,依托咪酯组收缩压、舒张压、平均动脉压均较丙泊酚组稳定(P<0.05)。因此,依托咪酯对循环系统的影响小,可以提供更稳定的血流动力学参数,并且不引起血压的剧烈波动。另外,依托咪酯可以降低气管插管循环波动,在老年患者的诱导应用中也有着突出优势。


  总之,预防PIH,麻醉医师要注意的是:①加强危险因素患者的识别,合理补液有助于预防PIH;②对高龄及血流动力学不稳的患者,宜选用依托咪酯麻醉诱导,建议采用阶梯法,或者在脑电双频指数指导下调整血浆靶浓度。




理想麻醉诱导实施



  特殊人群的麻醉诱导需要注意如下事项:


  孕妇 剖宫产全凭静脉麻醉(TIVA)诱导时需要限制药物种类和用量,以免抑制新生儿呼吸,丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮及临床常用肌肉松弛药通常是安全的。非剖宫产孕妇术中静脉麻醉药物常规剂量安全,但是避免使用诱发宫缩的药物如氯胺酮等;


  老年人 老年患者TIVA诱导宜逐步加大药物剂量并推荐全程麻醉深度监测,避免麻醉过深,可酌情使用血管活性药物;


  儿童 小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高,麻醉诱导和维持量高于成人,小儿靶控输注(TCI)药物时应采用小儿模式;


  肥胖人群 肥胖患者诱导和维持用量应根据不同药物的药代动力学特点,分别按照瘦体重(LBW)或校正体重(ABW)计算。TIVA适用于肥胖患者,建议首选丙泊酚TCI,需注意预防术中知晓,诱导后要及时应用麻醉维持药物,宜监测麻醉深度。


  另外不建议常规使用药物降低误吸风险,要按照药代动力学特点确定给药顺序,在镇静、镇痛、肌松作用达峰值时气管插管,总之,麻醉医师在实施全麻诱导时需要考虑患者是否存在术前焦虑、缺氧、胃充气等情况,然后给予合适的诱导药物及选择合理的诱导方式。





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