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围术期焦虑,您关注了么?





围术期焦虑的流行病学



  国外一项横断面调查结果显示,手术当日82.4%的患者会紧张、害怕、焦虑不安,大多数患者的焦虑甚至开始于术前几天或数小时,其中女性患者的焦虑程度显著高于男性患者。除术前焦虑以外,由于担心手术效果、肢体功能丧失、术后恢复情况,再加上手术创伤的痛苦,恢复期生活处理能力差,患者渴求被照顾被关怀,其术后焦虑情况也依旧常见。无论是接受区域阻滞或是全身麻醉的患者,术前发生焦虑的原因都是由于恐惧麻醉、恐惧手术,术后焦虑则与中重度术后疼痛显著相关。




围术期焦虑的原因和危害



  既往研究结果表明,围术期焦虑与患者癌症病史、吸烟史、精神疾病、中重度疼痛、ASA分级等危险因素密切相关,围术期焦虑严重影响了患者各个系统的功能,影响远期预后:


  ①加快心率、升高血压,增加心脏兴奋性,血浆肾上腺素水平升高40%;


  ②增加术中麻醉药物、术后镇痛药物的用量。一项于1999年发表在《Anesthesia and Analgesia》的一项横断面研究表明,术前焦虑程度越高,丙泊酚诱导剂量和维持剂量越大;


  ③术后疼痛严重,住院时间延长,急性谵妄的发生风险增加。全麻术前焦虑是心脏手术术后死亡率和主要并发症的独立预测因素。一项于2014年发表在《Journ of Anesthesia》的双盲临床研究,共纳入80例ASAⅠ级~Ⅱ级、接受腹腔镜胆囊切除术的患者,并按照贝克抑郁问卷(BAI)评分分为高度焦虑组(BAI评分>17分)和中低度焦虑组(BAI评分≤17分)。通过对比两组患者拔管时间,术后恶心呕吐(PONV)、躁动、寒战等并发症发生率后发现,术前焦虑程度高的患者麻醉后恢复较差,拔管时间延长不良反应增加。另外,一项于2004年发表在Anesthesia and Analgesia的荟萃分析共纳入791例全麻手术的儿童,以改良耶鲁焦虑量表(mYPAS)评价术前焦虑水平,研究者发现,术前焦虑程度越高,急性谵妄发生率越高,状态焦虑评分每增加10分,发生重度急性谵妄症状的风险增加10%。




围术期焦虑的干预



  基于上述研究结果,麻醉医师亟需采取相应措施干预患者围术期焦虑,在术前进行健康宣教,评估患者焦虑状态,配合使用镇静药物,以此来预防和改善围术期焦虑状况,提高患者舒适度,促进术后恢复。



  术前焦虑的评估问卷


  术前焦虑的评估方法众多,应当包括:


  状态-特质焦虑问卷(STAI是术前焦虑评估的黄金标准,包括状态焦虑和特质焦虑,每部分20道题,完成问卷需10~20分钟, 总分值20~80分之间,评分越高,焦虑程度越严重。


  焦虑自评量表(SAS共20个项目,主要评价焦虑相关症状出现的频率,得分越高表明越焦虑,在国内应用较多。


  视觉模拟焦虑评分分值为0~10分,内容简单,可重复测量,与STAI有良好的相关性。


  儿童术前焦虑评估方法中mYPAS最为常用,可在1分钟内判断患儿的焦虑状态。其他量表包括儿童焦虑量表(PARS)、汉密尔顿焦虑量表(HARA)。


  围术期焦虑评估量表(PAS-7)是由上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科和上海精神卫生中心精神心理科联合研制的量表,包含精神焦虑和躯体焦虑两部分,目前还未发表。



  咪达唑仑术前应用


  与患者沟通和术前预先使用镇静药物是最常用的两种抗焦虑策略,常用镇静药物包括巴比妥类、苯二氮卓类、α受体激动剂如右美托咪定、可乐定,其他包括丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、水合氯醛等,咪达唑仑是术前应用最多的抗焦虑-镇静药物。


  儿童患者 在一项于2000年发表在《Anesthesiology》的随机、双盲、安慰剂对照研究中,共纳入113例全麻手术的儿童,诱导麻醉前口服咪达唑仑(0.5mg/kg)或安慰剂,结果显示,无论在进入手术室、还是使用麻醉面罩时, 咪达唑仑组患儿服药后5、10、20分钟的焦虑评分均显著低于安慰剂组。因此,对于儿童全麻患者,咪达唑仑术前口服有显著的抗焦虑作用。


  成人患者 国内一项研究证实,咪达唑仑用于术前抗焦虑治疗减少术中丙泊酚的用量,同时可以增强术后镇痛效果。


  产妇 一项国外的临床研究共纳入接受剖宫产手术的产妇50例,研究证实术前咪达唑仑0.025mg/kg静脉给药可以降低剖宫产手术产妇的焦虑评分,且对新生儿无不良影响。


  综上,咪达唑仑用于围术期能够发挥多重作用,能够改善术前睡眠、改善植物神经功能紊乱,发挥抗焦虑作用,可以抗应激,预防术中知晓,还可减少PONV发生率。



  右美托咪定围术期获益


  右美托咪定具有镇静镇痛、抗应激的作用,中华医学会麻醉学分会发布的《右美托咪定临床应用指导意见(2018)》中指出(表),诱导前15分钟单次给予右美托咪定0.5~1.0μg/k g可使诱导平稳,减轻插管反应,减少全麻诱导药物的用量;维持期0.5~1.0μg/kg/h泵注右美托咪定,可使术中血流动力学更加稳定,提高术后恢复质量;术毕前40分钟给予0.6~0.8μg/kg右美托咪定,可以抑制拔管时的血压心率升高,使得苏醒更加平稳。


  但在临床麻醉中,术中仅用低剂量右美托咪定的患者有时会因噪音或振动觉醒,而高剂量右美托咪定又容易引起循环系统相关并发症。综合以上指南共识及研究,罗艳教授推荐的高质量镇静方案如下:








小结



  围术期焦虑对患者转归和舒适度均有显著的不良影响,围术期焦虑应该得到麻醉医师的重视和干预,良好的术前宣教和沟通安抚可改善焦虑,提高患者的满意度,抗焦虑药物咪达唑仑和右美托咪定均能有效改善围术期焦虑,改善转归。舒适化医疗,从抗焦虑开始。




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