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围术期体温管理系列访谈之质量控制与管理



  医疗安全是麻醉学科建设的永恒主题,而麻醉质量的控制与管理是围术期医疗安全的重要保证。围术期低体温可引起较多并发症,因此,体温管理是麻醉管理的重要环节之一。尽管目前针对不同领域、类别手术的监测治疗都制定了多项专家共识或指南,但是临床上对专家共识或指南的执行缺乏监管力度。



  《麻醉·眼界》杂志:2018年麻醉学领域的多项指南共识不断发布,这些指南共识的执行效果如何?能否请您代表安徽省麻醉质控中心,谈谈质控中心在推动临床实践改进、提升麻醉管理质量方面发挥的作用?

 

  柴小青教授:“制定医疗安全和质量控制标准,并对辖区内医疗机构开展质控业务指导和监督管理,是各专业质量控制中心工作的核心内容。”

 


  质控中心监管“共识”、“指南”落实情况


  专家共识或指南是基于循证医学即临床证据,征求相关专家意见后,所制定的指导临床医疗行为的文件,其目的在于提高临床麻醉质量、减少医疗相关并发症。中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会近年来组织相关专家制定了40多部临床指南与专家共识。这些专家共识和指南的发布,对于推动我国麻醉学临床实践的规范发展、理顺临床思路发挥了非常重要的指导作用。


  质控中心制定的质控标准和质控指标是保障医疗质量和医疗安全最重要的也是最基本的要求,在一定程度上可谓是“共识”、“指南”执行的推动者与监督者。



  安徽省麻醉质控中心概况


  安徽省麻醉质控中心成立于2001年,挂靠在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院),2001年至2015年期间,质控中心通过重点推进麻醉质控制度建设、强化临床麻醉流程标准化管理,有效降低了全省麻醉死亡率和医疗纠纷发生率。


  2016年迄今,新一届质控中心成员通过开展全省麻醉学科基线调查,制定麻醉学科管理规范、质控标准,开展专业质控培训及医疗质量安全督查,推进全省三级质控网络及信息化建设,建立和完善麻醉质量管理与控制体系,充分发挥专业质控组织监管作用,推动了全省各级医疗机构不断改进服务质量、提升服务水平,在保障医疗安全方面起到了积极的作用。


  安徽省麻醉质控中心连续两年(2016年和2017年)获得安徽省卫健委“优秀省级质控中心”表彰。



  质控中心保障医疗质量和医疗安全


  医疗质量和医疗安全是各级医疗机构有序开展医疗活动的基础,是医疗机构发展的核心要素。制定医疗安全和质量控制标准,并对辖区内医疗机构开展质控业务指导和监督管理,是各专业质量控制中心工作的核心内容。麻醉质控标准和质控指标是对麻醉质量进行定量评价的前提和基础,是经专家讨论制定并由国家或地方医政医管部门批准的规范性文件,具有法定效力。通过对采集麻醉质控指标的数据分析,可以启动戴明环(PDCA循环),实现麻醉质量的持续改进,进而确保围术期患者的安全。




  《麻醉·眼界》杂志:聚焦体温管理话题,质控中心可以在推动体温管理临床实践、提升体温管理质量方面发挥哪些重要作用?

 

  柴小青教授:“质控中心可以针对体温管理现状进行专项临床调研,分析并评估调研结果,为围术期低体温的具体防治提供依据。”


  近年来,随着加速康复外科(ERAS)理念在临床普及,围手术期患者体温管理已成为ERAS临床路径中的重要环节。相关研究表明,避免患者术中低体温,围手术期全程保持患者核心体温正常可显著减少手术相关感染和心血管并发症,减少术中出血和输血量及患者在麻醉恢复室的停留时间等,可见,围手术期患者低体温的防治对改善患者预后和提高术后生活质量十分重要。


  但是我国体温管理的现状到底如何?北京协和医院黄宇光教授在2014年牵头对北京地区24家医院、830例患者的调研中发现:围手术期患者低体温发生率高达39.9%;2016年在对全国28家医院、3,126例患者的调研中发现:围手术期患者核心体温低于36℃的发生率高达44.5%;全国横断面调研报告提示:围手术期接受主动体温保护措施的患者不足17%。因此,借用中华医学会麻醉学会主任委员黄宇光教授的话,围手术期低体温防治至关重要,刻不容缓。


  由此可见,质控中心可以针对体温管理现状进行专项临床调研,分析并评估调研结果,为围术期低体温的具体防治提供依据。除此以外,调研结果更是推动体温管理专家共识修订发布的有力支撑。


  2017年推出的《围手术期患者低体温防治专家共识》是中国首部围手术期体温监测和管理的专家共识。本专家共识旨在呼吁重视围手术期低体温防治,强化手术患者的规范化体温管理,以期减少术中和术后相关并发症的发生。主要内容包括围手术期低体温的影响因素、围手术期低体温的不良结局、围手术期低体温监测以及防治等。




   《麻醉·眼界》杂志:安徽省质控中心曾就老年手术患者的低体温发生率进行流行病学调查,根据这些调查结果,我们有何发现?其中老年手术患者围术期体温管理是否存在特殊性?

 

  柴小青教授:“自2016年以来的多次专项调查结果显示,我们应当关注并加强围术期体温管理,尤其是针对老年高危患者。”


  2016年,安徽省质控中心对全省64家二、三级医院麻醉科体温监测与保护情况进行督查,结果显示,24家三级医院的体温监测设备与手术台比例(1∶1),以及加温器、温毯机等体温保护技术的达标率分别为45.83%、38%;40家二级医院达标率为17.5%、12.5%。通过加大对体温监测与保护技术推进力度后,2017年9月至11月期间,在全省31家二、三级医院进行了横截面低体温发生率的流行病学调查,调查共涉及1,625例患者,其中685例患者(42.15%)发生低体温,这样的结果显示安徽省围术期体温保护的现状不容乐观,并且主要问题在于保温设备不足、体温监测项目收费低,由于无保温收费项目和收费标准,致使体温保护技术受限。


  通过分析低体温发生原因可知,低体温危险因素包括年龄、基础体温、输液量、冲洗液量、麻醉手术时间、环境温度、低体质指数(BMI);其中年龄、基础体温、环境温度、低BMI是独立危险因素。围术期低体温使患者心血管事件发生率增加、影响凝血功能、麻醉药物代谢时间延长,增加切口感染率和延长住院时间等危害。


  老年高危患者由于脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病,体温调节能力进一步下降,外界环境变化对身体的影响更为敏感,围术期更易发生低体温。当低体温现象发生在老年患者手术中时,会影响机体的代谢以及其他方面的功能,伴随出现寒战、血压下降、心率加快等现象,对患者预后和转归带来不利的隐患。因此,对于老年高危患者我们更应加以重视,加强围术期体温管理。




  《麻醉·眼界》杂志:未来,安徽省麻醉质控中心还将围绕围术期体温管理开展哪些工作?

 

  柴小青教授:“麻醉质控中心将大力推进省内医疗保障局对围术期体温监测价格的调整和体温保护新项目收费的审批,以期常规开展围术期体温保护,改善手术患者预后及长期转归。”

 

  尽管近年来多次对省内体温监测与保护情况进行调研和督查,但是安徽省围手术期低体温防治的管理依然存在一定的问题与不足,主要是对围术期体温监测与体温保护的重要性认识不足,以及相关监管措施不到位。安徽省目前体温监测收费项目为10元/小时,缺乏体温保护项目的收费标准。


  目前,安徽省麻醉质控中心正借国家七部委发布《关于加强和完善麻醉服务的意见》国卫医发[2018]21号文件的东风,组织专家讨论起草并上报了调整现有的麻醉收费标准和新项目收费标准的报告,推进安徽省医疗保障局对麻醉服务价格的调整和新项目收费的审批,这里面包括了围术期体温监测、特别是体温保护新项目收费标准的需求,以期常规开展围术期体温保护,改善手术患者预后及长期转归。




  《麻醉·眼界》杂志:从科室管理者的角度出发,围术期体温管理有何重要意义?科室管理者可以在推动体温管理临床实践、提升体温管理质量方面发挥哪些积极作用?

 

  柴小青教授:“医疗安全与医疗质量是一个学科发展的核心要素,麻醉科主任作为围术期医疗安全和医疗质量的第一责任人,肩负学科发展和质控监管的重任。”


  围术期低体温的危害不言而喻,首先科室管理者应当重视这一点,并且及时制定科室体温管理规范并且监督实施。医疗安全与医疗质量是一个学科发展的核心要素,麻醉科主任作为围术期医疗安全和医疗质量的第一责任人,理应肩负学科发展和质控监管的重任。


  鉴于围术期低体温风险因素和对患者的危害,科室管理者应当极力开展围术期体温监测与体温保护,要求做到监测设备与手术台比例(1∶1),对老年高危、长时间大手术等常规压力暖风机(毯)主动预保温及术中液体保温,规范操作并实时记录,切实加强和提升围术期体温管理水平,提高麻醉医疗管理质量,造福手术患者。




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