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被动抬腿实验你做对了吗

  在历史上,被动抬腿方法是循环衰竭和(或)低血压患者的首选急救方法。这个方法的原理是引导血液从身体下部到中心静脉及心脏的重力转移。在二十世纪初,当第一次研究使用标准化的被动抬腿实验(Passive Leg Raising,PLR)显示了其对危重症患者心脏前负荷的影响后,PLR相关研究的兴趣呈指数级增长,到目前为止,支持PLR有用性的证据数量越来越广泛,PLR也成为一种比较经典的判断容量反应性的方法。


  标准化PLR操作的主要特点是躯干仰卧,下肢被动抬高45°为3分钟,PLR具有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点,并且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响,在临床上实用性强。但是,实际PLR的实施情况如何?临床医生在实施PLR时存在什么问题?这就是广东医科大学附属医院邓烈华教授在本文中探讨的内容。



 

Part1:为何要判断容量反应性?



  众所周知,相关指南推荐在脓毒症、脓毒性休克确诊后6小时内就开启液体复苏治疗,液体复苏是脓毒症、脓毒性休克早期治疗的主要手段之一。我们先来回顾一篇于2014年发表在Chest的回顾性队列研究:该研究共纳入2007年1月~2009年12月期间、因严重脓毒症或脓毒性休克收入重症监护病房(ICU)治疗的594例患者,所有患者在确诊1小时之内就使用抗生素、确诊3小时内液体输注量至少达到20ml/kg后,如果收缩压>90mmHg、血乳酸水平>4mmol/L、仍需使用血管活性药物维持血压,则继续液体输注。结果表明,在第一个3小时内生存组患者的液体输入量明显多于死亡组患者(2,085ml对1,600ml,P=0.007);在第二个3小时内生存组患者的液体输入量更少(660ml对800ml,P=0.09);第一个3小时内更多的液体输入量与更高的住院期间死亡率密切相关(OR=0.34,95%CI:0.15~0.75,P=0.008)。


  由上述研究结果可知,脓毒症、脓毒性休克患者早期治疗需要液体复苏,但是随之而来的液体超负荷也会带来一定副作用,包括心肌水肿、肝脏淤血、消化道淤血、脑水肿、肺水肿,以及肾间质水肿。液体超负荷会增加急性肾功能损伤的成人重症患者的死亡率,FANNAKI研究就探讨了这个问题:研究共纳入296例接受连续肾脏替代治疗的成人重症患者,其中26.9%的患者处于液体超负荷状态。结果表明,液体超负荷患者的90天死亡率更高(P<0.001);且液体超负荷状态与90天死亡率升高密切相关。


  综上,严重脓毒症、脓毒性休克患者接受早期液体复苏后,一定要进行容量反应性评估,才能进行后续的液体治疗,一旦这部分患者出现液体超负荷现象,反而升高其死亡率,适得其反,这也是判断容量反应性的意义所在。




Part2PLR的实施现状如何?



  评估容量反应性的方法很多,PLR(图1,见下页)是比较经典的方法,PLR模拟了输液的效果,但是PLR又无需真正输液,而且其效果是可逆、瞬态的,因此长期以来,PLR的评估效果一直得到广大临床医生的认可。那么PLR的实际应用情况如何呢?FENICE研究是一项全球性队列研究,研究者观察了2,213例ICU患者,其中仅238例(10.7%)的患者采用PLR进行容量评估,可见,PLR的临床推广和规范使用任重而道远。





  PLR的适应证和相对禁忌证


  一篇于2016年发表在《Chinese Medical Journal》的文章阐明了PLR实施的关键要点,其中第一条就是PLR的适应证和相对禁忌证。


  PLR的适应证如下:


  ① 血流动力学不稳定的状态如低血压、心动过速、低心排、无尿;


  ② 外周组织灌注不良的状态如皮肤花斑、外周组织灌注指数<0.6、毛细血管充盈时间>4秒、经皮氧分压低、高乳酸血症、低乳酸清除率。


  PLR的相对禁忌证如下:


  ① 腹腔高压或穿弹力袜的患者;


  ② 疼痛、躁动的患者;


  ③ 头颅外伤(颅内压升高)的患者。



  PLR初始体位的选择


  PLR初始体位选择平卧位还是半坐卧位,以及哪个体位更好,一直是临床医生争论的话题。一项于2009年发表在《Intensive Care Medical》、题为“Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine”的文章告诉我们,PLR初始体位选择半坐卧位时,心指数(CI)和中心静脉压(CVP)升高更明显,更利于判断容量反应性。但是当患者从半坐卧位调整到平卧位时,动脉压力传感器可能未能调整到与心脏水平同一位置,这是临床医生容易忽视的问题,因此,如果PLR初始体位选择平卧位,则动脉压力传感器就不需要调整位置,换而言之,PLR初始体位选择平卧位更利于临床实践(图2)。




  为什么要强调PLR过程中动脉压力传感器的位置?一项题为“The effect of variable arterial level on the accuracy of pulse contour waveform-derived measurements in critically ill patients”的文章指出:如果动脉压力传感器的位置在距离心脏位置15cm处测得的数值可能存在5%的误差;当距离心脏位置达到20cm时,误差可以达到10%。


  基于上述内容,PLR初始体位选择半坐卧位的注意事项为:


  ① 在患者体位改变时动脉压力传感器的水平位置也应随之调整,始终保持与心脏水平位置一致,这一点不容忽视;


  ② 要注意防止气管导管、动脉置管、静脉置管脱管,以及各种导线脱落;


  ③ 要让患者的躯干与下肢始终保持135°,避免过度刺激。



  如何解读和应用PLR所致的参数变化,判断容量反应性


  CO 一项于2010年发表在《Intensive Care Medical》的荟萃分析结果表明,PLR过程中心输出量(CO)的改变与容量反应性密切相关,相关系数达到0.81(P<0.001);PLR过程中CO变化判断容量反应的敏感性为89.4%、特异性为91.4%,CO是判断容量反应性非常不错的选择。2016年同一期刊发表的另一篇荟萃分析得出了同样的结果:PLR过程中CO变化是预测容量反应性的可靠指标(相关系数=0.76,敏感性达到85%、特异性达到91%)。


  BP 常用的流量参数指标很多,例如CO、CI、每搏输出量(SV)、有创动脉血压(ABP)等,但是监测流量参数的技术往往比较复杂,例如PICCO、Vigileo/Flotrac、TEE等,这些技术在临床上并没有得到很好的普及,获取流量参数指标也就无从谈起了。有学者尝试利用PLR过程中血压(BP)变化来判断容量反应性,一项于2013年发表在Intensive Care Medical的研究就探讨了这个问题:无论是有创动脉压改变(>23%)还是无创动脉压改变(>35%)都与液体输入过程中CO的改变密切相关。


  PP 脉压(PP)变化也是一种判断容量反应性的有价值指标,CO改变反应到血压数值的改变取决于外周血管阻力数值:如果一个患者的CO增加15%,其体循环阻力很高,反映出来的血压数值变化可能会>15%;相反,其体循环阻力低于正常,反映出来的血压变化数值化可能会<15%。


  在一篇于2016年发表、题为“Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials”的荟萃分析中,研究者在PLR过程中分别采用CO和PP的变化来判断容量反应性,结果表明,PLR过程中CO变化预测容量反应性的敏感性为85%、特异性为92%;PP敏感性为58%、特异性为83%;与PP相比,流量指标CO是更好的预测容量反应性的指标。


  CVP PLR过程中CVP变化是否可以预测容量反应性?一篇于2010年发表在Intensive Care Medical、题为“Centralvenous pressure measurements improve the accuracy ofleg raising-induced change in pulse pressure to predictfluid responsiveness”的研究表明,在PLR过程中,CVP改变≥2mmHg时,PP和CO判断容量反应性的敏感性和特异性均显著提高。



  如何识别PLR过程中机体的自发改变及交感兴奋


  患者的疼痛、咳嗽、不适、清醒状态等自发改变,都可能触发交感兴奋。有学者指出,在PLR过程中,交感兴奋引起的较大幅度的心率(HR)改变(HR改变>±5%),则CO判断容量

反应性的结果应视为无效。


  如何避免机体自发改变和交感神经兴奋导致的无效PLR


  ① 通过调整床的位置完成PLR的第一至第二步,避免手动抬高患者下肢;


  ② 充分吸痰后进行PLR;


  ③ 对于清醒患者,进行PLR前要充分告知。




小结



  PLR的临床实施过程中,要注意以下几点:


  ① 尽量选择患者比较平静的状态下实施,腹腔高压、脑外伤、穿弹力袜的患者不建议进行PLR;


  ② PLR初始体位可选择半坐卧位,在体位变化过程中药注意将压力传感器调整至心脏水平,并防止各种管道脱落;


  ③ PLR初始体位选择半坐卧位优于平卧位,但是后者的临床实践更容易;


  ④ CO与PP相比,在判断容量反应性方面更具有优势;


  ⑤ 在PLR过程中,CVP还是有一定的价值,CVP的变化有助于判断容量耐受性和心功能状态;


  ⑥ 在PLR过程中,HR变化>5%认为存在交感神经兴奋,PLR结果有误。




(内容源于2019.25期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!) 

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