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专家访谈:围术期体温管理专题



话题1 操作流程

 


左云霞教授引导发言:麻醉医师如何进行围术期体温管理?围术期体温管理的标准操作流程应当包含哪些内容?

 

  Kurt Ruetzler教授:“体温管理对于每一位患者、每一例手术都非常重要,超过30分钟的手术,都必须进行体温管理,从而避免围术期低体温的发生。”

 

 

  围术期体温管理必要且必须

 

  体温管理对于每一个患者、每一例手术都非常重要。麻醉操作、手术室环境温度、输入大量未加温的液体或血制品、以及患者年龄和自身病情等因素,均可造成围术期体温降低。其中全身麻醉可抑制体温调节系统,手术患者在全身麻醉早期核心体温快速下降,由于热量再分布,全身麻醉后第1小时内核心体温可下降接近1.5℃,因此,麻醉医师需要积极采取措施预防低体温的发生:麻醉诱导前进行预加温,防止因体温再分布导致的体温降低;对于需要接受大量液体或血制品输注的患者,应当使用输血输液加温仪进行加温,避免使用未加温的液体或血制品。

 


  短小手术是否需要进行体温管理?

 

  很多专家学者认为,短小手术持续时间短、患者术后恢复快,体温管理缺乏必要性,但是多项研究证实,如果不进行主动保温,患者全麻后30分钟内核心体温将下降0.5℃,这有悖于术后快速康复的理论。因此,对于超过30分钟的手术,都必须进行体温管理,从而避免术中低体温的发生。

 

 

  Matthias Menzel教授:“主动保温措施、预保温、液体加温三项举措保证了围术期体温管理的实施。”

 


  三项举措保证围术期体温管理的实施

 

  2015年,德国相关协会颁布了全国范围的管理指南,共计32条建议,其中重点突出了三项体温管理举措:第一,为每一位手术患者提供主动保温措施;第二,贯彻术前预保温措施;第三,静脉输注的液体、血液制品,手术用冲洗液、灌洗液等必须提前加温。

 


  谁为围术期体温管理负责?

 

  每家医院手术室的设置与管理模式不一,全国性的管理指南并不适用于所有医院。德国沃尔夫斯堡医院在体温管理方面有标准操作流程,要求临床医生将体温管理纳入术前准备、术中管理、术后恢复等各个环节,所以院内各个环节体温管理的负责人并不统一。基于以上问题,现有指南还需不断更新和调整,以适应目前各大医院的实际情况。

 

 

  王儒蓉教授:“相信随着医疗条件的不断更新,以及广大学者对围术期低体温的进一步研究,今后必将能更科学、有效地预防围术期低体温,更好地促进患者康复。”

 


  围术期体温管理理念亟待加强

 

  监测是体温管理的必要条件。评价体温监测设备主要基于其反映核心温度的能力,测温部位则是判断准确性的关键因素。国内的现状是仅有部分手术室具备体温监测的传感器,设备上的诸多不便影响了体温管理的实际实施。目前四川大学华西医院麻醉科采用多模式措施监测手术患者的核心体温,比较常用的方法是监测鼻咽温度、食道温度,体外循环的患者可以同时监测血液的温度,需要插入尿管的患者使用带温度探头的Foley导尿管可以方便地监测膀胱温度,同时常规实施压力暖风加温和输血输液加温。但是,我们也没有做到每个患者都能常规进行体温管理,特别是局麻的患者和手术时间2个小时以内的患者,相信随着医疗条件的不断进步,以及广大学者对围术期低体温的进一步研究以及意识的加强,今后必将能更科学、有效地预防围术期低体温,更好地促进患者术后快速康复。

 


  如何在手术前预判低体温高危风险的患者?

 

  患者若存在以下危险因素更容易出现围术期低体温:高龄患者;小儿患者,营养状态不良者;长时间手术、肝移植、体外循环、大范围体腔暴露的患者;存在影响体温调节疾病如糖尿病引起的外周神经病变、甲状腺功能减退的患者;术中输注大量未加温的液体、血液制品的患者。若患者存在以上一项或多项风险因素,就属于围术期低体温高危患者,麻醉医师应当进行体温监测,并实施主动保温措施。

 


  左云霞教授小结:“对于围术期低体温及其并发症而言,预防远比治疗更容易。”

 

  对于围术期低体温及其并发症而言,预防远比治疗更容易。液体保温箱、输液加温仪等设备可以提供大量的温热液体用于术中输注和手术冲洗;覆盖棉毯、手术单、保温毯、压力暖风毯等被动和主动保温措施的联合使用可以保持围术期患者核心体温的稳定;特别在麻醉诱导期和苏醒期,麻醉医师应及时采取保温措施,最大程度得缩短患者体表暴露时间。

 

 


话题2 质量控制

 


  左云霞教授引导发言:中、美、德三国分别在围术期体温管理方面颁布了哪些指南或专家共识?从质量控制的角度来看,如何确保医院是否遵循相应的指南和专家共识?

 

  Kurt Ruetzler教授:“在美国,医院、患者、保险公司共同推动体温管理等措施的落实。”

 

  体温管理是包括美国手术室注册护师协会(AORN)和美国麻醉医师协会(ASA)在内的围术期管理指南的关键内容之一。虽然ASA颁布了相关指南,但其并没有义务和责任去监督实施情况。不同于其他国家和地区,全美的医院、患者、保险公司三者在体温管理举措落实中发挥了重要的推动作用。

 

  医院 为促进患者康复,降低医疗成本,医院要实现三大发展目标:

 

  ①减少术后并发症;

 

  ②改善患者的医疗结局;

 

  ③为患者提供优质的医疗服务。而围术期体温管理正是达成三大发展目标的重要举措之一。

 

  患者 患者可通过查询得到全美各家医院及诊疗中心的医疗数据,家属及患者本人都可根据医院的相关指标(低体温发生率、并发症发生率)来选择就诊的医院。

 

  保险公司 美国大部分医疗费用由商业保险公司承担,因此,保险公司会参考医院的相关数据进行评价。如果医院没有重视体温管理,且院内低体温发生率、并发症发生率高于平均水平,就会丧失核心竞争力。

 

  多方面因素共同督促美国的麻醉医师十分重视患者的围术期体温管理和术后并发症防止工作。

 

 

  Matthias Menzel教授:“尽管德国体温管理相关指南的推出比较滞后,但是大部分医院和麻醉医师都会对患者进行体温调控和保护。”

 

  德国体温管理相关指南的推出比较滞后,全国范围内的第一个综合性指南在2015年才正式颁布,其简单地描述了预保温的重要性。在指南推出之际,相关调查结果显示,德国12,000家医院中只有30%的医院执行了体温保护措施,同时,由于缺乏完善的大数据库和保险公司的问询,德国各级医院体温管理实施的情况并不乐观。

 

  由于预加温等措施的成本远远小于术后并发症所带来的代价,目前德国各级医院都在积极采取围术期体温管理举措,同时,体温管理需要提高团队合作水平,以保证医院手术室的良好运作。

 

 

  王儒蓉教授:“中国当下非常重视围术期体温管理,针对不同领域、类别手术的监测治疗都制定了多项专家共识,但是执行和质量控制都缺乏力度。”

 

  北京协和医院黄宇光教授牵头、针对体温管理现状开展了大量的调研活动。20138月到12月,在北京24家医院、共计830例患者中进行的调研发现,围术期患者低体温发生率高达39.9%201411月到20158月,在全国28家医院、共计3,132例患者进行的的调研结果发现,围术期核心体温低于36℃的发生率更是高达44.5%。这些结果都显示,中国围术期低体温的发生率仍然较高。

 

  国内部分医院由于监测设备和条件不足,体温监测和体温保护措施并不完善,但去除客观条件,国内麻醉医师的体温管理意识仍需强化,全国范围内的宣教和规范还要继续进行。

 


  左云霞教授小结:“质量控制是措施实施与落实的保障,不仅在体温管理领域,在麻醉管理的其他领域也需要管理层面的统筹和调整。”

 

  中国围术期低体温发生率高,其中的原因主要是两大方面:其一,基层医院的设备设施不足;其二,麻醉医师对低体温危害的认识不足。实施围术期体温管理其实并不难,只要有心都可以做起来。类比术后并发症的防治和镇痛管理,体温监测与管理也能实现质量控制和调控。

 

 


主题3 循证医学

 


  云霞教授引导发言:围术期体温管理工作的进步依赖于确凿的循征医学证据,目前低体温的定义是什么?您所在的研究团队在围术期低体温领域开展过哪些研究?

 

  Matthias Menzel教授:“正常的核心体温并不是一个固定的数值,可以根据不同医院的设置及具体的手术情况调整。”

 

  核心体温的范围需要根据每个医院不同的设置情况来定义。总体而言,以核心体温高于36℃(排除发热)为佳。在部分科研结果中,35.5℃是比较精确的数值,低于35.5℃即为低体温。但也有多项研究表明,在一些极端、特殊的情况下,患者的自发体温低于36℃可能带来不良反应。因此,未来的科研可以依据此为方向,并相应调整体温管理的操作流程。

 

 

  Kurt Ruetzler教授:“围术期低体温不容忽视,麻醉医师应当积极开展围术期体温监测,采取正确体温保护方法,可有效预防围术期低体温。”

 

  体温是指机体深部的平均温度。由于体内各器官的代谢水平不同,它们的温度略有差别,但不超过1℃。通常认为正常核心体温平均为36℃,但事实上,体温随着昼夜节律发生变化,36℃并不是真正的核心体温,同时核心温度也不是身体内部最高的温度。机体安静时,肝代谢最活跃,温度最高,研究发现,肝脏的温度比其它器官的温度高1℃左右。

 

  在麻醉开展之初,低体温是术中的正常现象,并没有引起较大关注。但从1980年始,多位专家学者就围术期低体温开展了一系列的研究,多年来的研究证实,术中的低体温会带来较差的手术结局,围术期低体温可造成多种病理、生理改变,内环境紊乱可引发多种围术期并发症,如围术期心脏不良事件,影响切口愈合,增加手术出血及异体输血量,延长患者出院时间等。

 

  三项关键的研究支持这样的论述,一项于1996年发表在《新英格兰医学杂志》的随机、双盲对照试验,共纳入患者200余例,研究者将这些接受结直肠手术的患者随机分为正常体温组(给予保温措施)和低体温组(没有额外保温措施)。通过术后对比两组患者的伤口恢复情况发现,低体温组伤口感染率显著高于正常体温组。因此,低体温不仅本身会延缓愈合,且会加重术后伤口感染,延长患者住院时间。

 

  同年发表在《柳叶刀》杂志、题为“Mild h ypothermiaincreases blood loss and transfusion requirements duringtotal hip arthroplasty”的文章显示,研究共纳入原发性、单侧全髋关节置换术患者60例,且随机分为正常体温组(术中核心温度36.6±0.4℃)及轻度低体温组(35.0±0.5℃)。研究结果表明,低体温组患者术中、术后出血量明显增加(P< 0.001)。此后大量临床研究也证实了上述观点。

 


  王儒蓉教授:“四川大学华西医院正在参加PROTECT研究,该研究结果可以为体温管理提供有力的循证医学证据。”

 

  尽管已经有多项大样本多中心临床研究发表在《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》杂志上,但是关于低体温对术后患者康复影响的临床研究从未停息。目前我们也正在进行由美国克利夫兰诊所的Daniel Sessler教授负责的关于术中低体温对患者术后心脏不良事件影响的国际多中心临床研究PROTECTVery Mild PeRioperative HypOThErmia versus Aggressive Warming and myoCardial injury afTer non-cardiac surgery),北京协和医院的黄宇光教授是中国方面的负责人,目前研究进展顺利。该研究结果必将为体温监测管理提供更有力的循证医学证据,指导临床实践。

 


  左云霞教授小结:“在体温管理方面,美国克利夫兰诊所主持的多项研究都是该领域内部的经典之作,影响深远。”

 

  外科手术患者围术期低体温发生率及相关因素的研究中,发现低体温的发病率高达 60-78.3%,体温最低为33.6℃。特别是手术需要大面积暴露术区的情况及经历长时间手术的患者,面临发生围术期严重低体温的风险。当下我们切实的探索围术期低体温的危害与临床意义,可以大大提高临床麻醉医师对体温管理的重视程度,同时也能为指南与共识的制定提供证据。

 

 

 




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