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液体复苏如何滴定CVP的目标

  在本文中,复旦大学附属中山医院重症医学科主任诸杜明教授围绕以下临床医生较为关心的问题进行详细解读:中心静脉压(CVP)能否代表容积?CVP能否准确地判断心脏前负荷?如何正确地测定CVP?液体复苏时如何滴定CVP的目标?

 


 

  问题1 CVP能否指导液体复苏?

 


  CVP是指上、下腔静脉进入右心房处的压力,CVP能否作为指导液体复苏的指标一直饱受争议。首先,CVP是压力指标,难以准确反映容量负荷,而且容量负荷还受到诸如血管压力、心功能代偿等因素的影响,这些因素都会影响到CVP测量的准确性;其次,CVP是右心负荷指标,难以全面、准确地反映心脏甚至左心功能。

 


  CVP能否准确反映容量负荷?

 

  2008年,Paul等人在《CHEST》发表了一篇系统性回顾分析,作者引述了许多与CVP评估相关的文献后得出结论:使用CVPCVP的变化值作为液体复苏指标,来判断是否需要补充容量,是非常不可靠的。因为在作者引用的一些研究中,研究者使用同位素标记白蛋白或吲哚美辛检测患者的绝对血容量变化值,对比血容量改变与CVP变化的关系,从而得出CVP与血容量两者之间并不存在明显相关性的结论。甚至有研究者指出,通过CVP的变化来判断患者是否需要补充容量,无异于抛硬币看正反面决定是否需要进行液体复苏。

 

  时至2013年,Paul等人对2008年至2013年期间发表的与CVP相关文献综合分析后,再次得到了与之前相同的结论,即液体复苏不能依赖于CVP的指导。可见,Paul是坚决反对通过CVP指导液体复苏的代表人物。

 

  尽管如此,在临床工作中,依然有很多医生对CVP情有独钟,赞同使用CVP指导液体复苏。德国研究者发表在《Intensive Care Medicine》的文章就告诉我们,在德国仍有高达93%的临床医生使用CVP判断是否需要进行液体复苏。所以,在全世界范围内,虽然有研究者认为CVP已经过时,但是CVP依然在指导着日常的临床工作,在部分指南和专家共识中,CVP甚至成为指导液体复苏的重要指标之一。

 

  早期目标导向治疗(EGDT)是重症医学科医生非常熟悉的治疗策略之一,EGDT是指针对临床诊断为严重脓毒症且组织灌注不足的患者,应当立即进行积极的液体复苏,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到以下目标:CVP8~12mmHg、平均动脉压(MAP)≥65mmHg、尿量>0.5ml/(kg·h)、中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%。我们不难发现,CVP位居四项指标之中,换而言之,即如果患者的CVP不达标,就需要继续进行液体复苏。

 


  CVP能否准确评估心脏前负荷?

 

  CVP能否准确评估心脏前负荷,同样没有定论。下图是我们非常熟悉的CVP与心功能曲线的关系,我们可以分两部分来解答:第一部分是心功能曲线陡峭向上的部分,容量增加,心输出量也增加,但这种心输出量增加的趋势,并不能无限上升;第二部分是心功能曲线平坦的部分,容量增加伴随着CVP增加,却不伴随着心输出量的增加,此时CVP增加只会导致外周水肿、肝肾淤血以及室间隔的左移并影响患者的左心功能。由下图我们可以知道,对于大部分患者而言,第一和第二部分曲线的拐点在哪里,这是争论的关键,也是一个需要探讨的问题。


 

  在一项于2007年发表在《J Intensive Care Medicine》、题为“The Clinical Role of Central Venous Pressure Measurements”的研究中,研究者在心外科手术后患者中测定CVP,并了解心功能改变的情况。研究结果表明,在CVP基础值较低(5.9±2.7mmHg8.7±4.2mmHgP0.001)的患者中进行液体复苏,CVP改变比较明显;且CVP基础值越高的患者对液体复苏的反应性越差。

 


 

  问题2 如何正确测定CVP

 


  CVP在不同患者中存在高度变异性,CVP值可以低至2mmHg,也可以高达18~20mmHg,但在大部分患者中为10mmHg12~14mmHg)。

 

  如何正确测定CVP?基于不同的体位分为两种方法:

 

  ①平卧位时,可以以锁骨中线和第四肋交界处为零点;

 

  ②半卧位时,可以以胸骨角垂直向下5cm处为零点,这样即使患者半卧位达60°,我们也可以准确测量CVP

 

  在临床工作中,仍然有很多因素会影响CVP测定的准确性。第一,上腔静脉和右心所在的位置:肺部活动会导致胸腔压力变化,横膈位置变动也会影响左心容积的变化;第二,机械通气时设定呼气末正压通气(PEEP)模式,CVP压力-PEEP压力=实际CVP,但是如果患者肺顺应性很差,PEEP压力基本上不能传导到胸腔内,所以上述公式不成立。

 

  因此,CVP的本质是反应心脏功能和血流回流能力,所以有时候CVP高只是反映血流回流能力强或者心率过快。

 

 


  问题3 液体复苏如何滴定CVP的目标?

 


  在临床工作中,液体复苏滴定时通常选用晶体液,一般用量为250ml。由于静脉系统的顺应性是动脉系统的30倍,所以静脉注射的晶体液量一般偏小,且一部分晶体液进入组织,并不能提升血容量,难以达到提升回心血量的目的。

 

  液体复苏的五大要素分别是晶体或胶体、滴定剂量、滴定前提、有效判断和干扰因素。在液体复苏时,相对于液体种类,液体输注的速度更为重要,因为液体输注的速度越快,达到目标CVP值所需要的液体量就越小,特别对于需要控制液体输注量的患者,必要时可以使用加压袋,加快液体输注量,此外,在CVP增加2mmHg之后,临床医生就需要密切监测患者心功能的改变。

 

  容量负荷试验,即快速补液试验,是目前临床上最为常用的判断和评价容量反应性的方法, 一般在30分钟内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液,根据患者的反应性和耐受性指导液体复苏。早期监测CVP和肺动脉楔压(PAWP)指导容量治疗时,分别遵循2-5法则和3-7法则:

 

  ①每10分钟测定CVP一次:△CVP2mmHg,维持快速补液;△CVP2~5mmHg,暂停快速补液,等待10分钟后再次评估;△CVP5mmHg,停止快速补液;

 

  ②每10分钟测定PAWP一次:△PAWP7mmHg,继续快速补液;△PAWP3~7mmHg,暂停快速补液,等待10分钟后再次评估;△PAWP7mmHg,停止快速补液。

 

  CVPPAWP均为静脉前负荷指标,即压力负荷指标。2007年,Osman D等人发表在Critical Care Medicine的一项研究指出,CVPPAWP与心室充盈程度没有必然联系,且受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等的影响。其中CVP作为右心压力负荷,反映血管内容量扩容有效的阳性预测值仅为47%,而PAWP作为左心舒张末压,预测扩容有效的阳性预测值为54%因此,CVPPAWP并不能够准确评价和预测液体复苏的反应性。

 

 


  小结

 


  就像动脉血二氧化碳分压无法判断患者是否存在失代偿性酸中毒一样,单靠CVP同样无法准确指导液体复苏,需要综合多种因素加以协助,才能得到接近正确的结论。鉴于CVP的争议性,现在临床上更多的提倡容量反应性指标,如每搏变异度(SV)等,来指导液体复苏。

 

 

责编:石圆圆 姜旭晖




(内容源于2018.24期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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