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望闻问切,把脉重症医学从麻醉学、急诊医学、重症医学的视角解读重症

  现代医学百花齐放,学科发展不再是敝帚自珍。追溯学科起源、把握时代脉络,只有勇于剖析学科本质,借他人之镜自观,才能看到学科发展的症结所在,治愈自身旧疾沉疴,各学科携手方能迈上医学发展的漫漫长路。

 

  基于重症医学未来的发展方向,北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授、山东大学齐鲁医院急诊科主任陈玉国教授、北京协和医院重症医学科主任刘大为教授分别从麻醉学、急诊医学、重症医学的角度进行了剖析。三位大咖思想火花的激烈碰撞,为广大同仁带来了更为深入的思考。《麻醉·眼界》杂志整理相关内容,惠及各位读者。

 

 


  追根溯源,自知者明

  剖析麻醉学、急诊医学、重症医学的学科本质与内在联系

 


  从麻醉学角度看:重症医学科医生最了解麻醉科医生的管理水平,重症医学科和麻醉科是彼此坚实的后盾和亲密的合作伙伴。重症医学和急诊医学、麻醉学一样,拯救生命,关注人文,三者有着医疗安全、舒适、有效的共同目标。 


  麻醉学——细节决定临床品质

 

  1989年我国卫生部2号文件明确麻醉学科为一级临床科室、二级临床学科,奠定了现代麻醉学在医院中的地位,麻醉学科因而得到了迅速发展。首先,由于外科手术的发展,手术范围扩大,老年患者及重危患者手术量增多,麻醉风险大大增加,麻醉科医生不仅要保证术中患者的安全,而且要努力减少术后可能的并发症;其次,先进的仪器、设备及许多新药、新技术在围术期得以使用,这势必要求麻醉科医生具备丰富广博的专业知识,且熟练掌握现代化仪器的使用。

 

  重症医学需要全社会的关注与理解

 

  相关研究数据分析显示,国内三级甲等医院承担危重患者的救治职能,在三级甲等医院中,美国麻醉医师协会(ASA)功能状态分级3级以上患者占比达到13.9%ASA分级越高,患者围术期死亡率越高),重症医学一直肩负着临床诊治危重病患的重大任务,但危重症疾病的特点决定了患者死亡率高、诊疗风险大、住院费用高等特点。由此可见,重症医学科应得到社会大众的理解与关注。

 

  急诊医学科、麻醉学科和重症医学科是重要的枢纽学科

 

  北京协和医院内部调查显示,2016年院内多学科协同诊疗(MDT)会诊达2,661人次,其中重症医学科和麻醉科的排名名列前茅。一项于2017年发表在《JAMA SURG》的研究表明,加速康复外科离不开各学科的共同努力。其中重症医学科、急诊科、麻醉科作为医院的中间枢纽学科,发挥着举足轻重的作用。

 


  从急诊医学角度看:急诊医学与重症医学紧密关联,大家同为综合二级学科、新兴学科,实为一个救治体系。

 

  急诊医学——现实版“速度与激情”

 

  急诊患者病情急、进展快、病情轻重不一,且与临床表现不一定相符。因此,急诊医学讲求早期诊断、正确分流患者,在有限的时空中利用有限的资源,提供最优化的救治,是黄金期内抢救生命的第一阵地。

 

  重症医学——平衡的艺术

 

  重症医学贵在懂“症”,精在懂“病”。器官功能平衡是重症医学的精髓,保持细胞内代谢稳态是其关键。

 

  专科重症和综合重症

 

  急诊医学与重症医学紧密相连,在急诊医疗服务体系中,院前急救——院内急救——危重症监护三个基本环节相互衔接,环环相扣。其中急诊重症监护室是重症救治基地。与综合重症相比,急诊专科重症技能强。急诊科医务人员抓住危重患者抢救黄金窗口期,及时救治,不仅解决了危重患者的收治困难问题,也缓冲了患者收治矛盾引起的医疗纠纷。

 


  从重症医学角度看:重症患者生命支持的技术水平,直接反应了医院的综合救治能力,体现了医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。

 

  20092月,国家卫生部办公厅颁发了《中国重症医学科建设与管理指南》,并发布文件,要求在医疗机构中增加“重症医学科”作为临床一级诊疗科目,成为医院中独立的科室,这代表着从事重症医学专业的医师们从此有了自己的学科领域。

 

  重症医学科是对各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统、高质量的医学监护和救治技术,集中救治重症患者的科室。重症医学科通过应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态观察,并通过有效的支持和干预措施,为重症提供规范的、高质量的生命支持,以挽救其生命。

 

 


  立足当下,调整步伐

  医疗大环境背景下隐藏的机遇

 


  从麻醉学角度看:人口老龄化是亟需解决的医疗问题,随着医疗水平和技术的提高,重症医学科和麻醉科的发展成为刚性需求。

 

  老年患者机体在衰老的同时,其病理生理发生重大变化,老年退行性变随年龄的增长而增加,病情更加复杂,给诊治过程增加了难度。与此同时,人口老龄化致残率、死亡率升高也给医疗带来许多新的挑战,医疗服务难度也在不断增加。立足重症医学科,我们面临着床位需求增加、住院时间延长、舒缓治疗时机选择等问题;立足麻醉学科,我们需要直面手术频率增加、高风险患者增多、麻醉药物敏感性增高等特殊情况。因此,重症医学科、麻醉科的发展成为了刚性需求,为了保障老年患者的利益,双方应当进行多学科合作,做到更好的围术期诊疗。

 

  目前人民群众的主要矛盾,是人民日益增长的美好生活和不平衡不充分的发展之间的矛盾。医疗上则体现为高质量的医疗服务与人才配备不足,规培制度和激励政策不完善之间的矛盾。面对的医疗群体在急速扩增,麻醉科医生数量、质量的不足使得麻醉学科本身的增长明显滞后。因此,完善人才培养机制,增加学科人才数量是需要长期关注的话题。

 


  从急诊医学角度看:十九大的“健康中国”战略指导了未来医学的发展之路,这也是急危重症相关学科的发展机遇。

 

  国务院于20159月颁布了“关于推进分级诊疗制度建设的指导意见”,到2020年,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。因此,将来会有更多急性病、慢性病急性发作涌入急诊科,以及分级诊治后急危重症和疑难复杂疾病将更多就诊与三级医院。

 

  《“健康中国2030”规划纲要》明确提出,到2030年,建立起覆盖全国较为完整的紧急医学、较为完善的紧急医学救援网络,突发事件卫生应急处置能力和紧急医学救援能力达到发达国家水平。进一步健全医疗急救体系,提高救治效率。由此可见,在当前医改形势下,三级甲等医院的急危重症相关学科将发挥越来越重要的作用,急诊科作为救治急危重症的首要场所在医改任务中肩负重任。随着分级诊疗模式的逐步深入推进,急危重症的救治仍是三级医院急诊科的主要服务对象。

 

  所谓机遇,可遇而不可求,稍纵即逝。固守一隅,必定丧失良机,抓住机遇或许就能创造新的辉煌。从容不迫地谈理论是一件事,把思想付诸实行则又是一件事。作为急危重症领域工作者,我们理应顺势而为、积极参与。

 

 


  对症处理,砥砺前行

  应对当前学科发展现状与挑战

 


  从急诊医学角度看:麻醉学、急诊医学、重症医学面临着同样的问题,学科发展应当把规培模式改革及人才培养摆在首位。

 

  美国卫生资源和服务管理局(HRSA)调查报告显示,2020年危重症医学劳动力的增长将不足以为大众提供最佳的治疗服务。伴随着中国麻醉学科的发展,麻醉科医生的数量和质量问题始终羁绊着麻醉学科前进的脚步,这也是我国麻醉学科发展不平衡的一个重要方面。无论是大医院、还是小医院,麻醉科医生短缺、质量偏低的问题都不同程度地存在。2018年我国一项麻醉质控调查(3,647人完成调查)发现,72.3%的答题者报告称麻醉科人员不足。中国医师协会麻醉学医师分会的一项大规模摸底调查显示,截至2015年,我国麻醉医师共75,233人,中国麻醉医师平均0.5/万人,美国2.5/万人,英国2.8/万人,这意味着中国麻醉医师数量至少应该增加一倍。

 

  面对着巨大的人才缺口,我们应当做到如下三点:

 

  大力宣传

 

  让社会了解重症、麻醉的魅力和自身价值。

 

  完善麻醉专科培训模式,优化重症医学培训模式

 

  目前,全国的麻醉住院医规培方式已经和国际接轨,重症医学科选择建立自己独特的规培方式迫在眉睫。近年来,临床医学整体进入了发展的快车道,专科划分越来越细,各大医院极力发展“亚专业”,现在,重症医学科涵盖外科、内科、新生儿、儿科等亚专科,重症医学培训模式则面临着一个重大的问题,即专科还是亚专科培训模式?黄宇光教授认为,重症医学应当改变传统策略,由传统的内科医生家长式领导的治疗团队转向为多学科、多专家合作的团队。

 

  注重领域内部的人才培养

 

  发挥学科带头人的作用,建设温馨的科室文化,增强团队凝聚力,减少从业人员的流失。

 


  从急诊医学角度看:尽管我国临床研究规模和数量远低于国际先进水平,但在国家政策导向、转化医学兴起的当下,我们应当攻坚克难,进行多学科交叉合作,实现科研质量与数量的稳步增长。

 

  我国临床研究数量仅占全球2.7%,只为美国的5.6%,而近5年高水平杂志发表的临床中国研究仅占1.2%,国内临床研究规模和数量严重不足。虽有重症药物开发相对限制较少,许多急危重症缺乏特异性治疗手段等明显优势,但限制性也同样显著,如患者同质性差,入研究实验组困难等。

 

  学科研究三项建设

 

  值得注意的是,国家政策的导向,转化医学的兴起以及大数据时代来临,都标志着我们的临床科研迎来了新契机。为了满足新时代背景下的人民需求,我们要实现以下三项建设:

 

  ①急诊与重症交叉合作,联合临床学家、流行病学家、统计学、IT、科研护士以及行政管理人员组成多学科团队;

 

  ②联合急诊、重症,实现多方合作及数据共享,推动我国临床医学研究的发展;

 

  ③统一规范的数据采集标准、信息化抓取手段、可持续数据抓取。

 


  从麻醉学角度看:麻醉科和重症医学科一起,在患者管理和科学创新、人才培养上强化合作,携手同行。

 

  首先,我们应当重新定义围术期的涵义,不同于麻醉科医生“将患者安全送回病房或重症监护病房”的传统理念,目前麻醉科医生需要在“从患者与外科医生决定手术治疗,到术后出院30天为止的时间段”内对患者负责;其次,做好术前评估与准备,降低围术期风险,减少并发症,重建术后功能状态。与此同时,麻醉科医生和重症医学科医生都应该走出手术室和重症监护病房,担负整个围术期的诊治重担,在规范诊疗流程,精细的液体管理,人文关怀方面共同努力。

 

  一篇于2014年发表在《Anesth & Analg》的荟萃分析阐述了关于“围术期患者之家(PSH)战略原则”,未来的医学模式是PSH的建立,这使得麻醉医师的执业范围得到拓宽和延展。其中ICU、麻醉科在围术期提供连贯性的诊治管理及共同决策中发挥着重大作用,更应当体现MDT with 4C”,即竞争(Competition)、合作(Collaboration)、沟通(Communica-tion)、共赢(Congratulation)。

 


  从急诊医学角度看:急诊医学与重症医学不可分裂,临床实践紧密相连。以先进理念和技术为核心,推动急诊医学和重症医学共同发展、协作共赢。

 

  急诊医学与危重症医学是急危重症患者救治的不同阶段,专业上存在部分重叠和序贯性。综合急救能力是保障医疗安全的关键,急诊科医生不仅要掌握急诊急救各种常见诊疗技术,还应掌握危重病救治理论和临床技能。急诊和重症监护治疗是整个生命支持治疗中两个核心环节,彼此密切相关,缺一不可。只有对急诊患者在黄金时间内完成心肺复苏等基本救治,危重症医师才有可能介入。

 


  从重症医学角度看:MDT是一种诉求,也是现代医学理念的一种具体体现,同时又是学科发展的必要条件。MDT应当分为科室合作和学科合作两个层面。

 

  正如科研和临床是分不开的,学科发展同样离不开临床科室力量的支撑。学科之间相互依赖,兄弟科室之间互相协助,虽然急诊科、重症医学科、麻醉科各有不同,但是组成在一起才能构成完整的诊疗体系。

 

  学术研究的背后是学科知识的有力支撑。以重症医学科为例,重症患者亟待救治,死亡率高,学科热点多,知识更新快。重症医学科医生需经过严格的专业理论和技术培训,胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求;应经过规范化的相关学科轮转培训,重症医学科医生应当具备重症医学相关理论知识,掌握重要脏器和系统的相关病理生理学知识、相关的临床药理学知识结合伦理学概念,掌握重症患者器官、系统功能监测和支持的理论与具备独立完成监测和支持技术的能力。学术研究可以加深医生对临床行为的理解,因此,在同一诊疗体系中,兄弟学科有义务进行合作,并且需要多学科讨论,几方寻求共识。

 

  重症治疗不是方法学的叠加,而应当是病因治疗,病因管理是重症医学科医生必须面对的棘手难题。因此,在进一步提高对舒适医疗认识的基础上,多学科参与治疗过程,并且踏踏实实地完成大量卓有成效的工作尤为重要。

 

 


  小结


 

  目前医学的发展呈多元趋势,临床专业划分更加精细,在这成就与挑战并存的关键时刻,只有不断更新知识,保持先进的理念,扎实学科发展步伐,才能跟上现代医学发展的脚步。作为学科领头人,三位教授高瞻远瞩,聚焦于眼前亟需重视的发展前景问题,通过自身学科解读重症医学,正视内部不足,力求一体化发展,共同创造协作共赢的美好明天。



责任编辑:胡穆琰




(内容源于2018.23期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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