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麻醉管理与围术期脑卒中


 

由病例看围术期脑卒中

 


  首先,我们来看一个相关病例。

 

  患者,女性,62

 

  主诉:活动后胸闷、憋气1年余,加重1

 

  现病史:患者于入院前1年余活动后出现胸闷憋气,伴心悸,胸部及背部疼痛,休息3~5分钟后可缓解,未规律治疗。近1月来,上述症状加重,反复出现静息下胸闷憋气,遂就诊于心内科,行冠脉造影提示:前降支中段狭窄95%;回旋支近段70%;右冠状动脉全程弥漫病变,中段狭窄90%。为进一步诊治收入院。

 

  既往史:高血压病史10余年,血压最高150/70mmHg,未规律治疗;糖尿病病史30余年,胰岛素控制血糖,近期血糖控制不佳,餐后血糖水平13~15mmol/L;陈旧性肺结核病史20余年;双眼白内障术后10余年;甲状腺功能减退症3年,口服左旋甲状腺素片治疗。

 

  入院诊断:1.冠状动脉性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅱ级(NYHA分级);2.高血压2级;3.2型糖尿病;4.甲状腺功能减退症;5.慢性胃炎;6.糖尿病眼病

 

  手术治疗:全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术;左侧胸腔、纵膈、心包闭式引流术;心脏临时起搏线安置;内窥镜下左下肢大隐静脉取桥术。手术时间6小时20分;麻醉时间9小时;体外循环时间237分钟,其中阻断时间185分钟;输血共计悬浮红细胞4u,血浆400ml。患者术后返回重症监护病房(ICU),生命体征显示心率75/分、血压106/44mmHg、脉搏氧饱和度99%、呼吸频率12/分,血管活性药物去甲肾上腺素3μg/kg·min)维持。

 

  ICU出入量:1小时出血量50ml;第2小时50ml;第3小时50ml;第4小时75ml;第5小时50ml;第6小时25ml;第7小时50ml。输血量为红细胞2u、血浆400ml

 

  病情变化:患者术后麻醉未醒,第二天凌晨发现患者双侧瞳孔不等大(左:=1.5:2mm),光反射(—),双侧巴氏征阳性(既往双眼白内障术后病史,陈旧脑梗史)。术后第1天患者意识仍不清,间断躁动,无遵嘱活动,GCS4分,行头CT检查。CT报告,双侧基底节及半卵圆中心腔隙灶,脑白质稀疏。

 

  术后处理:①患者术后引流量不多,于术后15分钟给予肝素静脉泵入抗凝治疗,术后给予阿司匹林、低分子肝素抗凝;②甘露醇脱水降颅压;③患者发热38.2℃,予以抗感染治疗;④甲强龙抗炎补充激素水平,抑酸、化痰、扩冠、保护胃粘膜、营养支持等治疗。

 

  患者转归:于术后56小时患者苏醒,恢复神志,术后60小时脱机拔管。

 


 

围术期脑卒中的定义和危险因素

 


  定义

 

  世界卫生组织(WHO)出示的关于全球范围内排名前十位的人类死亡原因报告中,脑卒中在2000年及2015年的排名中均位居第2位,且呈上升趋势。关注脑卒中,包括关注围手术期脑卒中是绝对必要的。

 

  一项于2011年发表在《Anesthesiology》的研究对美国523,059例非心脏、血管、神经外科手术患者的数据进行了分析,并对危险因素和30天死亡率进行统计,结果提示,围术期脑卒中的发生率为0.1%;如果是心脏、血管或者神经外科手术,那么围术期脑卒中的发生几率会更高。

 

  2014年《Journal of Neurosurgical Anesthesiology》将围术期脑卒中定义为在术中或术后30天内发生的缺血性梗死或出血,其发生率约为0.07%~0.08%,而在心血管手术中,其发生率为8 . 7%~9.7%。一旦发生脑卒中,患者死亡率高达26%2007发表在《The New England Journal of Medicine》的研究表明,普外手术的围术期发生脑卒中后的患者死亡率为26%,如患者本身术前已合并脑卒中,那么死亡率将升至86%

 


  危险因素

 

  基于现有的指南和专家共识,麻醉科医生应当针对围术期脑卒中高危患者,进行术前风险评估,做好术中麻醉管理及参与术后脑卒中的诊断和治疗。其目的为:①明确术前非心脏、非神经外科手术脑卒中风险因素;②针对脑卒中术前和术后风险进行需预防和管理;③术后脑卒中的治疗。

 

  围术期脑卒中的术中危险因素为手术方式、手术类型、麻醉方式、手术时间、心脏手术时血管夹闭时长、操作部分靠近粥样硬化病变的近心端大动脉、低血压等;术后危险因素为合并心力衰竭、心肌梗死、心律失常(房颤)、低血容量或失血、高血糖等疾病。

 

 


围术期脑卒中与相关药物的临床应用

 


  抗血小板药物

 

  围手术期的脑卒中风险评估对围术期抗血小板药物应用有重要指导意义。建议符合下列之一者即为围手术期脑卒中高风险人群:既往有脑卒中病史,特别是近9个月内发生的脑卒中;Essen卒中风险评分≥3分。

 

  关于抗血小板药物应用问题,我们应关注以下问题:①根据手术出血风险,权衡抗凝、抗血小板药物的应用;②心脏手术前五天使用阿司匹林可以降低脑卒中发生率,但其他手术尚无研究;③POISE-2研究结果提示,围术期给予阿司匹林并不能降低死亡率和非致死性心梗发生,却可能增加出血风险。

 

  2010年发表在《British Journal of Anaesthesia》的随机双盲安慰剂对照临床研究纳入了220例具有心脑血管危险因素的非心脏手术患者,其中90%的患者长期接受阿司匹林治疗。这些患者被随机分配至阿司匹林治疗组(n=109)或安慰剂对照组(n=111),结果表明,阿司匹林治疗组患者主要心脑血管事件的发生率为2.7%,安慰剂对照组患者的发生率为9.0%;围手术期停用阿司匹林使主要心脑血管事件的发生率升高了6.3%;两组患者出血事件发生率无显著差异。

 

  2014年发表在《The New England Journal of Medicine》的POISE-2研究纳入10,010例具有心脑血管危险因素的非心脏手术患者, 这些患者被随机分配至阿司匹林治疗组(n=4,998)或安慰剂对照组(n=5,012),结果表明,术后30天内阿司匹林治疗组患者血栓事件的发生率为8.0%,对照组为8.1%P=0.90);阿司匹林治疗组患者主要出血事件发生率为4.6%,对照组为3.8%P=0.04)。由此可见,围手术期应用阿司匹林并未减少血栓事件而出血风险显著增加。

 

  上述两项研究结果截然相反,王国林教授指出,这可能与患者纳入标准不一致有关,POISE-2研究中只有4.3%患者曾设置冠脉支架、22.7%患者有心血管疾病病史、5.4%患者有脑血管疾病;而在第一项研究中,18.6%患者曾设置冠脉支架、72.4%患者合并心血管疾病、23.3%患者有脑血管疾病;同时POISE-2研究中65.0%患者同时应用了抗凝治疗,国外多项指南均指出同时应用多种抗栓药物会显著增加出血风险。这些都表明了,手术患者术前的脑卒中风险因素和抗栓策略是围手术期血栓和出血风险的影响因素。

 

  针对抗栓策略,现有的推荐意见为:①房颤患者给予抗凝药物者:接受小手术或不会出现大出血的患者可以持续应用;②血栓栓塞风险较低而手术出血风险较高的患者,术前停用华法林一周使国际标准化比值(INR)降至正常或接近正常再手术;③血栓栓塞风险较高的患者,停用华法林后应使用肝素或低分子肝素进行桥接;④目前还没有证据表明持续应用阿司匹林可以降低围术期脑卒中的发生。

 


  β受体阻滞剂和他汀类药物

 

 POISE研究结果表明,8,351例非心脏手术患者给予美托洛尔可增加脑卒中和死亡的发生率(发生原因可能与心率慢和低血压有关),但是也有其他研究结果提示,应用比索洛尔不增加脑卒中发生率。目前主流观点推荐,既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期继续应用,而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者,不主张大剂量应用。

 

  在一项于2014年发表在《Journal of the American MedicalAssociation》的研究中,研究者根据不同证据级别,对β受体阻滞剂的使用给出推荐意见:①对于长期用β受体阻滞剂患者,β受体阻滞剂不能停(1级推荐);②术后何时开始应用β受体阻滞剂要看患者的临床状况(2a级推荐);③对于出现脑血管意外的中高风险患者,围术期全程应用β受体阻滞剂可能是比较好的选择(2b级推荐);④对于RCRIRevised CardiacRisk Index)评分3分或以上的患者,术前应用β-受体阻滞剂可能会更好(2b级推荐);⑤对于有指征要长期应用而不得不用β受体阻滞剂的患者,术期早期应用β受体阻滞剂以求降低风险的这种做法有益,但不明确(2b级推荐);⑥一旦开始应用,为了更好的安全性和获得器官更好的耐受性,围术期使用足够长时间的β受体阻滞剂好过只在术前一天用(2b级推荐);⑦手术当天不用β受体阻滞剂(3级推荐)。

 

  围绕他汀类药物对围术期脑卒中影响展开的研究,整体观点为,术前停用他汀类药物可增加脑卒中发生率,甚至还有研究者提出,他汀类药物可以减少脑损害。但是,应用他汀类药物并不能降低围术期脑卒中的风险。

 

  神经外科麻醉与重症监测学会(SNACC)的相关指南指出,美托洛尔或其他β受体阻滞剂仅用于术前且要谨慎选择剂量,而围术期前已经持续应用β受体阻滞剂和他汀类药物的患者不应停药。

 


 

围术期脑卒中与血糖和血压控制

 


  2014年刊登在《Journal of the American Medical Association》以及2009年刊登在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》的研究均表明,近期发生脑卒中的患者需要延迟择期手术3~9个月;颈动脉狭窄>70%且有症状的患者推荐行Ⅰ期血管成形术后再择期手术;没有证据表明笑气增加脑卒中的发生率;与全身麻醉相比,区域阻滞对髋关节、膝关节手术患者脑卒中发生率的影响更小;对非心脏、非神经外科手术、已经在使用β受体阻滞剂患者,血红蛋白指标不应低于9g/dl;高脑卒中风险患者血糖应控制在160~180mg/dl

 

  对于血压的控制,有证据表明低血压与脑卒中相关,因此,高风险脑卒中患者应避免术中低血压(低血压应当与基础血压相比而言,不是简单的绝对值低血压);沙滩椅位手术者应测量上肢血压;高风险脑卒中患者禁用控制性低血压策略。

 

  由于高血糖在神经性疾病的预后方面有不利影响,因此血糖维持的标准为80~110mg/dl4.4~6.1mmol/L)。然而,许多临床研究结果提示,严格控制术前和术后血糖反而会引起不良后果。SNACC相关指南指出,对于围术期脑卒中高风险患者而言,应该密切监测其血糖,最好控制在60~180mg/dl3.3~10.0mmol/L)之间。

 


 

围术期脑卒中的识别

 


  隐匿性脑卒中是无临床脑缺血症状且尽管充分证实是脑缺血仍无法确定病因的一种脑梗塞。20072016发表在《The New England Journal of Medicine》的研究指出,不常见的栓子和隐匿性脑卒中包括空气栓塞、脂肪栓塞、反常栓塞(卵圆孔未闭、房间隔瘤、肺动脉畸形)、动脉粥样硬化斑块、脊髓梗死、颈动脉颅外段和椎动脉夹层。

 

  脑卒中的早期识别的方法包括:经颅多普勒(TCD)监测、大脑中动脉血流减少、脑电双频指数(BIS)突然下降、脑氧饱和度(rScO2)降低等。

 


 

围术期脑卒中的治疗

 


  围术期脑卒中的治疗包括:动脉内、静脉内血管内溶栓、外科手术治疗(支架、内膜剥脱术、动脉内机械性血栓切除术)、内科药物治疗(抗血小板、抗纤溶、抗凝、脑保护剂及其他)。

 

  2006年刊登在《The Lancet》的重要研究提示,重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓的“黄金时间”为1小时(静脉溶栓为3小时、动脉溶栓为6小时)。溶栓排除标准包括:脑外伤;脑卒中前3个月有蛛网膜下腔出血;有颅内出血的病史;颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤;最近颅内或脊柱手术;血压升高(SBP180mmHgDBP110mmHg);活动性出血;血小板<100000/mm248小时内使用肝素治疗,aPPT超过正常上限;正在使用抗凝药,INT1.7PT15秒;正在用凝血酶抑制剂或Xa抑制剂;血糖<50mg/dlCTMRI显示多处脑梗,面积达1/3脑半球。相对排除标准包括:小手术或快速改善的脑症状(意识很快清醒);妊娠;14天内大手术或严重创伤史;21天内胃肠道或尿道出血;3个月内心梗病史。

 

  缺血性卒中诊断后应有神经内科、介入科及手术医生共同商量给予rtPA,推荐缺血性卒中患者24~48小时内口服阿司匹林325mg,但阿司匹林不能代替rtPA。血压如超过220/120mmHg才给予降压(应用rtPA患者血压应控制在180/105mmHg)。

 

  相关推荐意见为:①rtPA溶栓并非禁忌证,但需要神经内科、介入科、手术医生共同决策;②给予rtPA溶栓患者血压超过180/105mmHg,可以拉贝洛尔或尼卡地平治疗;③给予溶栓患者不应再给阿司匹林等抗血小板药作为辅助治疗;④脉搏氧饱和度维持在94%以上;⑤意识恶化或延髓功能受损患者应给予机械通气;⑥应监测脑电图和肌钙蛋白水平。




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