网站首页 > > 个体化疼痛治疗展望

个体化疼痛治疗展望

  美国范德比尔特大学医学中心的麻醉学教授Stephen Bruehl在中国医师协会麻醉学医师分会2018年年会中进行了关于个体化疼痛治疗的讲课。《麻醉·眼界》杂志编辑整理主要内容,惠及各位读者。

 



个体化疼痛治疗之挑战

 


  虽然阿片类药物具有强大的镇痛作用,但是其镇痛效果却因人而异。缺乏个体化理念的指导, 一味长期使用阿片类药物会造成阿片类药物过量、阿片类药物滥用风险增加,以及导致便秘、认知障碍、痛觉敏化等相关问题。

 

  一项于2016年刊登在《Anesthesiology》的荟萃分析表明,接受阿片类药物治疗慢性疼痛的患者的整体短期疼痛缓解率<20%;每个患者的疗效个体化差异很大,其中有近一半患者的疗效几乎为零,而另一半患者的疗效将近40%基于上述结果,我们不禁提出第一个问题:阿片类药物治疗疼痛是否具有个体差异性?阿片类药物是否仅对特定人群有效?

 

  目前临床医生无法确定哪类患者属于接受阿片类药物治疗有效的特定人群,换而言之,目前缺乏一个具备足够证据支持的方法来准确评判患者在应用阿片类药物治疗之前所采用的镇痛方式是否为最佳选择。基于此,我们提出第二个问题:可否有一种预测性评价模型来指导慢性疼痛管理时的临床决策?

 

  预测性评价模型具备以下优势:最大限度地缓解疼痛、最大限度地减少副作用、将滥用风险降至最低、指导初始剂量和滴定给药剂量。但是这种模型也可能存在缺点:首先,评估结果存在假阴性可能;其次,模型以疗效评估而非实际疗效为用药指导,一旦评估失败,可能会面临镇痛药停药方面的伦理问题;最后,模型难免流于教条化,降低了医学的“艺术性”。

 

  正如现代医学之父Willam Osler先生在一个多世纪前所说:假如个体之间没有如此大的不同,医学就是科学而不是艺术。个体化疼痛治疗作为医学艺术性的体现,其概念已受到越来越多的关注,然而这种治疗方式在实际工作践行中由于缺乏完善的理论为指导依据,很难真正实现。目前对于个体化疼痛研究的重点主要集中在镇痛预测因素领域,本文将对个体化疼痛治疗的研究现状进行简单的分析和总结。

 


 

个体化疼痛治疗之研究进展

 


  基于特异性镇痛预测因素的相关研究

 

  影响阿片类药物治疗效果的预测因素主要包括以下内容:①遗传预测因子主要指单核苷酸多态性(SNPs),即在基因组水平上由单个核苷酸变异所引起的DNA序列多态性,与阿片类药物治疗反应性相关的SNPs主要包括阿片类受体相关SNPs、阿片类药物代谢相关SNPs、药物转运蛋白相关SNPsCYP2D6基因SNPs②神经递质状态主要包括内源性阿片类物质作用和多巴胺作用等;③疼痛机制的影响主要包括中枢敏化、感觉功能障碍;④性别、年龄、种族等人群特征,其中女性对吗啡的反应略强、年龄小的患者对阿片类药物反应略强;⑤心理社会因素,抑郁、焦虑、愤怒、灾难化情绪等直接影响吗啡镇痛,间接影响内源性阿片类物质的作用;⑥疼痛表型。

 

  虽然个体化镇痛尚缺乏足够的实验数据支持,但是,已开展的部分研究明确了几个可能的镇痛预测因素。在众多研究中,Janda博士于2015年刊登在《Anesthesiology》、关于纤维肌痛症的文献为特异性镇痛预测因素的研究提供了非常好的范本。我们知道,纤维肌痛症是一种常见的疼痛障碍。纤维肌痛症患者的内源性阿片类药物水平较低,阿片类受体的可用性较低,这可能会使他们对阿片类药物反应迟钝。该研究旨评估纤维肌痛症的调查评分可否作为独立的特异性镇痛预测因素。研究者将所有患者依照疼痛表型和纤维肌痛调查评分分为低分、中分、高分三组。研究结果提示,术前纤维肌痛症调查评分水平的升高与女性子宫切除术后阿片类药物需求增加有关,且纤维肌痛症调查评分每增加1分,阿片类药物需求会增加7mg;与其他指标相比,术前纤维肌痛症的调查评分作为特异性镇痛预测因素的指标更为有效。由此提示我们,纤维肌痛症调查评分也许会成为具有临床实用价值的用于预测阿片类药物镇痛个体化反应的指标(图)。


 




  基于机制水平的个体化医学研究

 

  内源性阿片类物质(EO)是存在于体内的具有阿片样作用的多肽物质,其能与阿片受体结合相互作用,产生吗啡样效应从而对疼痛进行调节。那么内源性阿片系统的自然活性是否可以预测个体对阿片类药物的反应?Stephen Bruehl本人于2014年刊发在《Regional anesthesia and pain medicine》的研究就探讨了相关问题。该研究是一项随机、双盲研究,50例慢性腰背痛患者纳入本次研究,所有患者被随机分成三组,分别接受纳洛酮(8mg)、吗啡(0.08mg/kg)、安慰剂治疗。结果表明,与安慰剂组相比,吗啡组患者的腰背痛显著减少(P0.01);纳洛酮对腰背痛强度的影响并不明显;阿片类药物阻断效应的个体差异性与吗啡缓解疼痛的程度有关;内源性阿片系统功能强大的个体在使用吗啡时腰背痛的缓解程度较低。由此表明,在EO功能较强大的个体中,吗啡似乎能更好地缓解腰背痛。该研究进一步证明了个体化疼痛治疗的意义所在。

 

 


阿片类药物滥用风险预测

 


  心理测试筛查可降低阿片类药物滥用风险,在镇痛治疗前使用筛查表及阿片类药物应用评估量表修订版(SOAPP-R)可以预测慢性疼痛治疗后阿片类药物的滥用风险。一项于2015年发表的文章中所提出的假说,解释了为何SOAPP-R能够预测阿片类药物滥用风险,假说认为,SOAPP-R比较契合阿片类药物实际运用中产生的个体反应差异,高SOAPP-R评分的疼痛患者阿片类药物作用更强。这会造成一个结果,即阿片类药物可能恰恰对那些阿片类滥用风险最高的个体最有效。

 

  一项最新研究介绍了评估阿片类药物滥用的“欣快感反应”评分法。该研究共纳入49例慢性腰背痛患者,患者在评估时需回答简单问题(当你回忆起第一次应用阿片类药物时的感觉是什么?)答案分为不舒服、高兴、恶心、愉悦、醉酒感、舒服、有力量等7项,将上述7项组成“欣快感反应”评分。结果表明,首次使用阿片类药物时欣快反应更强可以预测实际的主观吗啡效应,相关预测因素为吗啡效应整体感知较低、镇静效应小、欣快感更强、再次服用吗啡的愿望更强、嗜药性更强。对于非每日服用阿片类药物的患者,这样一个简单的问卷,通过询问患者首次应用阿片类药物的感受即可预测实际吗啡服用后的主观效应,从而预测患者是否有阿片类药物滥用高风险。

 



小结

 


  以个体化理念为指导,开发一种基于患者特征的模型是个体化疼痛治疗的可行之路,该模型可以用来预测阿片类药物使用的获益和风险,指导临床决策。各个镇痛预测因子的临床效用需要更强的证据来支持,同时也需要各种慢性疼痛患者人群的大规模临床研究。

 

 


责编:张玉 姜旭晖

 


 (内容源于2018.21期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

Copyright 2016 麻醉眼界 备案号:沪ICP备16022724号-1