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新时代中国麻醉和体外循环的关系



  在本次中国医师协会麻醉学医师分会2018年年会上,龙村教授分别从专业职责层面和技术层面分析了麻醉学和体外循环医学的密切关系,并从麻醉与体外循环合作的角度探讨了他对于加速康复外科(ERAS)、快通道心脏麻醉(FTCA)、精准医疗、目标导向治疗(GDT)以及多学科协同诊疗(MDT)等理念的看法。

 

 


麻醉与体外循环的关系概述

 


  在职责层面,麻醉科医生的职责是保障手术患者安全、为外科提供手术条件;而体外循环科医生的职责主要是保障心脏手术患者安全、为外科提供手术条件,因此,对于需要使用体外循环技术进行支持的手术,尤其是心脏外科手术,麻醉与体外循环的职责和目的高度相似。

 

  在技术层面,现代手术越来越强调有效性和术后患者的生存质量,以体外膜肺氧合(ECMO)为例,ECMO技术越来越关注手术质量和术后患者的存活率,强调从环境、流程等各个方面来保障患者的安全和生活质量,讲究对手术效果的综合评判,而不是一味追求年手术量。

 

 


ERAS背景下麻醉与体外循环的合作

 


  麻醉学发展使ERAS理念得到了快速推动,ERAS是指以循证医学证据为基础,以减少手术患者的生理及心理的创伤及应激为目的,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期的临床路径予以优化,从而减少围术期应激反应及术后并发症、缩短患者住院时间、促进患者康复。ERAS的核心是以服务患者为中心的诊疗理念,围术期管理举措包括围手术期口服营养支持、早期拔管、促进胃肠蠕动、防止恶心呕吐、口服非阿片类止痛药、鼓励患者早期下床活动、术中保温、避免补液过量、无需放置鼻胃管、无需麻醉前用药、无需禁食、无需肠道准备、医患之间充分交流等。大量循证医学证据表明,ERAS相关路径的实施,有助于提高患者围术期的安全性及满意度,可减少患者30%的术后住院时间,从而减少医疗支出,并且不增加术后并发症及再住院率。

 

  在ERAS时代背景下,体外循环可以从节约用血的角度来推动ERAS的实施。在心脏手术过程中,体外循环系统的介入使患者的循环血量相应增加,人工心肺机的使用及手术操作均可导致不同程度的血液破坏和血液丢失,此外,低温、麻醉、血管活性药物的使用,也会造成不同程度的血液在体内的异常分布,输血的风险、费用和血源的紧张迫使我们要正视异体输血问题。如何在体外循环中节约用血在全世界范围内获得了很大关注,以北京阜外医院为例,近几年,心脏外科手术数量逐渐增加,但是患者用血量却在不断下降,且北京阜外医院的心脏手术后患者院内死亡率降低到了1%左右,这得益于北京阜外医院在节约用血中使用了新产品、新措施、新流程,最后达到节约用血的目的。

 

  采用更先进的血液管理技术和严格执行输血指征是做到节约用血的关键。具体措施包括改善血液管理技术如缩短体外循环管路、尽量不用血液预充、使用负压辅助静脉引流术和自体动脉血逆向预充技术、适当应用抗纤溶药物;减少心脏外科手术过程中的失血和围手术期的输血量如尽量减少异体输血、尽量避免血浆的使用、重视自体血液回收等,为了使无输血心脏手术所占比例进一步提高,也要注意加强外科医生的血液保护观念,手术操作尽量规范化,止血操作要彻底;术后加强对凝血功能的监测和保护,术后进行良好的血压控制和液体管理、严格掌握输血指征。通过这一系列贯穿术前、术中、术后的血液保护措施,达到节约血源,避免输血并发症,减轻患者经济负担,促进患者术后康复的目的。

 


 

快通道麻醉理念下麻醉与体外循环的合作


 

  快通道心脏麻醉(FTCA)主要强调通过选择合适的麻醉方法,在心脏手术后,使患者能够尽早(<6小时)拔除气管内导管,从而缩短患者在重症监护病房(ICU)和普通病房的滞留时间,其目的是为了改善患者的预后质量和降低医疗费用,同时FTCA理念还可以减小气道和肺的损伤,增加心输出量及肺灌注,对于改善患者的心肌供氧、促进心肺功能恢复和稳定病情是有十分有益的。

 

  以往的心脏手术中,麻醉科医生大部分习惯使用静脉麻醉药物,但是静脉麻醉药物的半衰期长,这会使患者在ICU的停留时间相对延长。多项研究结果佐证,应用吸入麻醉药物可以帮助患者实现快速拔管,基于此,北京阜外医院在快通道麻醉理念下提出了能否使用吸入麻醉的方式来缩短患者术后恢复进程的想法。我们知道,快通道理念对麻醉的要求是既能保证术中足够的麻醉深度、降低应激反应,又能保证术后患者的自主呼吸快速恢复,因而以吸入麻醉为主、合理复合应用小剂量芬太尼、短效镇静药和短效肌松药的麻醉方案,是解决这一问题的关键。

 

  吸入麻醉药物有一个不可忽视的缺点,那就是造成手术室的气体污染。降低手术室内吸入麻醉药物的暴露浓度,有赖于性能优良的麻醉设备、层流设备、能够置换新鲜气体的空调系统和废气排放系统。北京阜外医院制定并执行规范的手术操作常规使麻醉废气的泄漏最小化,并且设计了良好的麻醉废气清除系统、手术室通风系统以及限制呼吸回路正压和负压变化的装置,同时麻醉设备由有资质的人员定期维护,通过这些措施共同达到保证麻醉废气产生和排放最少的目的。

 


 

精准医疗理念下麻醉与体外循环的合作

 


  所谓“精准医疗”,是以个体化医疗为基础,随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过组学技术和医学前沿技术,对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类,最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。

 

  在麻醉与体外循环的合作中提倡精准医疗理念,是为了通过合理的资源调配、全流程的成本调控,获得效益与耗费之比的最大化,通过将精密仪器、生命科学等先进的现代技术与我国麻醉学发展中优秀的传统经验整合在一起,针对每一位患者的具体病情,正确选择并精确应用适当的治疗方法,大大减少临床实践的不确定性,从而在手术中保证精准的同时将损伤控制到最低,以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费去获得最大化的病患效益,其前景不可限量。

 

  麻醉和体外循环实施精准医疗的内涵主要在于准确的监测和准确的生命机能调控,在精准的监测背景下达到正确的诊断与治疗。以胶体渗透压的调控为例,我们可以通过先进的医疗技术,监测患者围术期毛细血管渗透压(COP)的变化趋势,帮助麻醉科医生进行胶体渗透压的临床判断和处理。胶体渗透压的正常值在18~22mmHg范围内,胶体渗透压增高尤其是高于30mmHg,患者会出现低血压、无痰、少尿等一系列临床症状;而胶体渗透压的降低会导致间质性水肿,在没有精准监测技术的情况下,我们是很难对此实现精准管理和针对性治疗的。

 



GDT理念下麻醉与体外循环的合作

 


  根据导向目标的不同,我们可以将GDT分为三大类,第一类是以血流动力学指标如每搏量变异度(SVV)等为目标导向,体现心脏对容量治疗的敏感性,直接反映了循环系统的前负荷状态;第二类是以混合静脉血氧饱和度(SvO2)为目标导向,可以很好地反应组织氧合状态和组织灌注情况,能更加敏感地反应全身组织是否缺氧;第三类是以危重患者代谢监测的重要指标乳酸为目标导向,可以反应组织缺氧的高敏感指标。

 

  麻醉学科强调的GDT是目标导向液体治疗,指用既定的目标指导输液、输血及血管药物使用,以维持最佳的血流动力学和组织灌注。目标导向液体治疗可以根据每一位患者的具体情况,采取个体化的补液方案,从而优化患者围术期血流动力学,保证患者围术期血流动力学的稳定,原则上是最优化心脏前负荷,既可以保证患者微循环的灌注和组织氧供,又可避免因过度补液造成的组织水肿。通过目标导向液体治疗可以有效改善患者的预后质量、降低不恰当补液造成的并发症的发生率、减少患者住院时间。

 

  体外循环科也提出了GDT,只是其更偏向于氧供和氧耗的平衡,强调以SvO2为目标导向,更关注组织的氧合状态和组织灌注情况,尤其是脑氧的饱和度和脑灌注。体外循环科目标导向管理核心控制目标为:患者氧供(DO2>270/min·m2)、氧供与二氧化碳产生比>5、脑氧(rSO2)不低于术前基础值的80%、体外循环中平均动脉压(MAP)不低于麻醉诱导前25mmHg、尿量维持在>0.5mg/kg·h)左右。

 



MDT理念下麻醉与体外循环的合作

 


  MDT是指来自多像个学科的了临床专家团队,围绕同一个患者的某一疾病进行讨论,在综合各学科意见的基础上,为患者提供个体化、连续性、高质量的诊疗方案。这种以患者为中心的现代化诊疗模式,是现代医学发展的重要方向。

 

  MDT可以整合各学科专业技术的团队优势,使不同专业背景的专家共同为患者量身定做诊疗方案,从而提供专业化、精准化、个体化、规范化和全程、全方位的“一站式”诊疗服务。有利于整合医疗资源,有效避免治疗不足、过度治疗、重复治疗、无效治疗,实现了资源共享,有利于专科人才的培养和学科团队建设,并促进医院相关专业的协同发展。

 

  在体外循环中,体外心肺复苏术(ECPR)很好地体现了MDT理念,ECPR讲究用体外循环进行心肺复苏(CPR),是指在潜在、CPR可逆的病因能够去除的前提下,对已使用传统CPR不能恢复的自主心律的患者或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合、为患者提供暂时的循环及氧合支持的技术。

 

  美国心脏学会发布了“关于改善心脏复苏质量和预后的共识声明”,指出传统的CPR的不足在于其只能为心脏和大脑分别提供10%~30%30%~40%的正常血液供给。当传统CPR数分钟内不能恢复患者心跳骤停后的有效循环时,及时有效的体外生命支持可以利用ECMO替代心肺功能,为患者提供心、脑、肝、肾等重要器官的基本灌注,缓解组织缺氧,为抢救患者的生命提供宝贵时间。

 



小结

 


  体外循环目前面临的窘境是体外循环技术的临床应用范围有限、临床流程有限、临床话语权弱。对于如何提高体外循环科医生的话语权这一点,体外循环科医生与麻醉科医生达成了共识,那就是作为一个麻醉科医生或体外循环科医生,必须要具备看懂手术的能力和看出手术问题的能力,并且能就这些问题提出合理的解决方案、还要能估计由这些问题可能引发的危机和并发症,对并发症提出解决方案。只有这样具备这样统筹全局、为患者方方面面考虑的能力和责任心,麻醉医生和体外循环医生才会有更大的话语权。

 

  本文所提到的新理念、新技术与麻醉科医生和体外循环科医生都密切相关,对此我们需要以更积极的态度去接受,在新时代携手共进,共同提高心脏手术的质量。




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