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重症医学的昨天、今天、明天

  哈尔滨医科大学附属第二医院副院长于凯江教授在2017年中华医学会第11次全国重症医学大会的讲课中,回顾了重症医学建设的艰辛历程,审视了重症医学的现状,分析了重症医学的短板和不足之处,并就如何更好地发展学科进行了探讨。于凯江教授认为,我们应该齐心协力参与到重症医学的学科建设中去,加强学科质量,为建设更加有影响力的学科付出更多努力。《麻醉·眼界》杂志整理编辑于凯江教授讲课精彩内容,惠及各位读者。




重症医学发展的“萌芽”阶段



  1982年,陈德昌教授等老一辈医学先驱们为我们种下了重症医学的“种子”,率先在国内成立了第一个重症监护病房(ICU);1997年,中国病理生理学会危重病医学专业委员会正式成立;经过20年的不懈努力,2005年,中华医学会重症医学分会成立,过程虽历经坎坷,依旧努力前行!这一过程犹如学科的“萌芽”阶段。


  自学会成立以来,我国的重症医学迈入了学科发展的快速轨道,在医疗、教学、科研、学术交流、人才培养等各个方面都取得了长足的进步。2008年,重症医学终于拥有了自己的学科代码、二级诊疗科目、二级学科和一级诊疗科目,这些都是重症医学学科发展过程中的里程碑事件。


  通过上述努力,我们欣喜地看到,我国各级医院中的ICU数量,从2006年到2015年有了一个极大的提升,ICU中医生和护士的数量呈几十倍的增长;在ICU数量发生明显变化的同时,与质量相关的医/床、护/床达标情况也呈逐年增加。在这些工作的基础上,重症医学科医生的临床救治能力也有了很大的进步,以脓毒症(Sepsis)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等疾病为代表的病死率呈逐年下降趋势。


  重症医学除了在临床方面取得重大进展,在科研能力方面也收获了不俗的成绩。2010年,国家自然科学基金项目上终于出现了属于重症医学的代码——0415。基于2014年至2016年国家自然科学基金申报情况的分析,我们可以发现,3年时间内,重症医学在面上项目和青年项目上都获得了很好的成绩,项目总数已经超过了其他很多专业。




重症医学发展的“成长”阶段



  面对今天取得的成绩,重症医学不应止步于此,而应当更多地去思考如何使重症医学的学科建设跨上更高的台阶。放眼全球,中国科学技术的崛起尤为瞩目,长征号火箭可上“九天揽月”,蛟龙号潜水艇可下“五洋捉鳖”,发达高效的高铁走向全世界。这些令每一个国人自豪的成果无疑都是追求质量的结果。万殊一辙,学科发展的质量亦是学科发展的精髓,正如实践与认知会循环往复螺旋式地上升,毫无疑问,好的质量管理能促进学科发展,当学科处于更高水平时也将带动质量的进一步提升。



  重症医学学科:中国与欧美发达国家之间的差异



  着眼于中国重症医学与欧美发达国家的差异问题,基本可概括为以下几个方面。


  第一,我国与欧美国家存在学科管理模式的不同。学科管理模式如同社会制度对社会发展起到重要的作用一样,理想的学科管理模式同样也是学科发展的基石。目前,重症医学的管理模式已得到全球性共识,即ICU应在重症医学的平台上进行管理和发展,该管理模式有助于医院、患者和医生的共同获益,实现各方利益最大化。由2015年发表的北美27家教学单位的报告可知,全美ICU中有25%隶属于重症医学科,值得注意的是,约有50%原来归属于其他专科的ICU,正逐渐向重症医学科方向转化,而国内隶属于重症医学科的ICU数量已达到65%,显而易见,目前中国在管理模式上优于欧美发达国家。


  第二,临床工作中最受关注的依然是有效的临床治疗能力。从《The Journal of the American Medical Association》等期刊发表的数据来看,与欧美发达国家相比,中国Sepsis、ARDS和急性肾损伤(AKI)等疾病的病死率仍较高,这就意味着在学科管理模式明显优于发达国家的情况下,我国重症医学的医疗救治能力尚未达到一流水平。究其原因,在很多常见的ICU基础治疗(如镇静、肠内营养、机械通气等)中,重症医学科医生对指南的依从性明显较差。因此,2000年起,美国和欧洲都开始强调质量控制的重要性。可喜的是,我国自2012年开始也有了质量控制中心和质量评价体系,质控体系的成立一定会对我们国家的重症医学的质量控制起到良好的作用。


  第三,高质量研究和高质量文章较少。没有高质量的研究就很难谈及高质量的文章。在重症医学领域,2007年至2014年的7年间,国际期刊上涉及镇静、营养、机械通气等方面的文章层出不穷,但在高影响因子期刊上的相关文章却很少出现中国作者的名字,这是我们亟需突破的领域。在研究能力和文章水平未到达国际高水平层次之前,我国的重症医学将很难在国际指南上发出更强有力的声音。



  重症医学学科:本专业与其他专业之间的差距



  第一,与国内其他专业相比,重症医学科在重症患者的救治能力上一定优于其他专业,但在医疗质量方面却明显劣于其他专业。第一个问题具体表现为:首先,中国重症医学科医生诊疗指南的依从性较差。相关数据表明,心内科医生在处理急性心肌梗死患者时对诊疗指南依从性比例为60%,外科医生进行围术期抗炎时对诊疗指南依从性比例为65%,相比之下,重症医学科医生在进行镇静、早期肠内营养、机械通气等多种临床常见操作时,其对诊疗指南的依从性比例仅为14.38%。由此可见,其他专科的学科质量已接近了国际先进水平,提高医生对诊疗指南的依从性是中国重症医学科亟待解决的问题,为此需要我们继续努力。


  第二,重症医学学科的学科影响力仍然较弱。举例来讲,中医药学在最近几年获得了重大突破,特别是治疗疟疾的青蒿素的发现,给中国带来了第一个诺贝尔奖;我国在器官移植领域和烧伤诊疗方面的治疗水平处于国际领先地位;2016年,国内自主重组埃博拉疫苗,在非洲塞拉利昂进行的二期临床试验圆满成功,标志着我国预防医学在该领域处于领先地位。


  众所周知,《The New England Journal of Medicine》、《The Journal ofthe American Medical Association》、《British Medical Journal》、《The Lancet》是国际临床医学四大期刊。与国内许多二级学科如内科、外科和麻醉学科相比,重症医学在高水平刊物上发表的文章数量还非常少。由此可见,重症医学学科的国际影响力还有很大提升的空间。


  第三,高质量人才较少。人才也是判断一个学科实力的重要标准。临床专业的工程院院士分布于18个二级学科,而这18个二级学科并不包含重症医学学科;除院士外,国家杰出青年科学基金资助项目可以从另一个层面反应一个学科的实力,遗憾的是,2012至2016年期间,重症医学并未获得该基金的资助项目。


  综上所述,经过横向和纵向比较,我们必须认识到,重症医学科与其他临床二级学科之间仍然存在质量上的差距,究其原因,首先,重症医学学科成立时间较短;其次,重症医学学科仍然存在很多不完善之处,这是学科发展的一个重要瓶颈,等待我们共同解决。




重症医学发展的“成材”阶段



  面对快速发展、日新月异的竞争环境,我们该如何调整步伐加快发展、缩小差距呢?毫无疑问我们要从质量下手,坚守下述原则。


  第一,坚持统一平台管理,坚持重症医学资质认证,坚持ICU在重症医学的平台上进行发展;


  第二,利用国内资源,借鉴欧美经验,发挥专业优势,全面提升临床研究的数量和质量,做高质量研究,发表高质量文章;


  第三,提高重症患者的救治能力,降低病死率,加强质量控制。


  在学科质量、临床能力、科研能力、影响力都得到全面提升后,相对应的,重症医学界也将产生各个层次的高素质人才。解决人才问题后,当前我们遇到的很多学科发展的瓶颈问题也将迎刃而解,获得更加强有力的话语权。





责编:吴彤 姜旭晖




(内容源于2018.20期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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