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量化重症医学质量——呼唤信息化

  中山大学附属第一医院的管向东教授就如何基于信息标准化来量化重症医学质量,提出自己的见解,《麻醉·眼界》杂志特整理精彩内容。




重症医学大数据:信息化时代正在来临



  2003年,重症监护数据库MIMIC Ⅱ项目启动,该数据库记录了超过19万例次重症监护病房(ICU)住院患者的信息,重症医学科医生可以免费在线查阅所有信息;重症监护数据库MIMIC Ⅱ也是目前唯一能精确到每一分钟的生理指标和治疗措施的数据库。已经有学者通过免费查阅该数据库,发表了相关研究。


  欧洲最具代表性的数据库当属英国国家重症医学规划和研究中心开发的病例组合方案数据库(重症医学国家审计署研究中心,英格兰),其覆盖地区包括英格兰、威尔士、北爱尔兰地区,2007年时已纳入超过1,800万例次的患者数据。


  苏格兰重症医学界采用标准化国家标识符,其开发的数据库入组的标识数据与SICSAG网站云端联网共享,通过该数据库可对查询ICU患者的管理方式,并进行数据分析,这些数据一方面可给予行政部门参考,另一方面可给予医院管理者、科室管理者及医生进行治疗方面的参考。


  ANZICS资料数据库于1976年成立,其包含了ICU患者的完整资料。2015年4月,Kaukonen等人对2000年至2013年期间、收入ANZICS资料数据库的、172个ICU中心近120万例患者数据进行分析,结果显示如下:①在近11万例感染伴器官功能衰竭的患者中,96,385例患者(87.9%)发生全身炎症反应综合征(SIRS)、13,278例患者(12.1%)未发生SIRS,在2000年至2013年期间两组患者临床特征和病死率变化相似;②校正分析后提示,患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高,但以2条SIRS标准为阈值,未见死亡风险的增加;③脓毒症2.0诊断标准可能遗漏约1/8的感染伴器官功能衰竭患者,且该标准不能确定病死率增加的临界点;④脓毒症2.0诊断标准的特异性不佳。


  反观我国,基于种种原因,我国的信息化水平相对落后。重症医学专家亟需在救治患者时能够高效便捷地工作,通过网络使患者信息无障碍地传达到世界各处,从而提高网络会诊的效率。综上,重症医学大数据时代正在呼唤中国。




ICU数据信息管理:箭在弦上



  ICU是一个医疗信息密集、差错高发的场所,呈现出患者病情危重集中、治疗时间紧迫持续、人力资源相对不足、仪器种类多、侵入性操作多、导管数量多、工作强度大等特点。2009年,一篇关于ICU中差错情况统计的研究提到,在1,328例病例中仅有861例(74.5%)未发生失误,余下的病例中都发生了有各种不同的失误,ICU管理的复杂程度可见一斑。


  重症患者的数据信息量巨大:患者床边的各种监护设备、血气、呼吸机、输液泵站、连续肾脏替代治疗(CRRT)和体外膜肺氧合(ECMO)等各种医疗仪器需要实时管理;患者临床信息的监测项目和采样频率远远高于普通患者;另据统计,ICU的医疗监测记录可能涉及多达236项不同的数据变量,这大大超过了人力所能控制的范围。如果大量获取的数据信息不能有效整合,一方面导致数据信息不能被有效利用,另一方面大量有效信息被忽略或丢失。


  那么如何进行数据信息的管理?有相关研究证明,采用CIS(Critical Information System)进行实时的数据采集、管理、整合、分析和筛选,指导临床治疗,可以大大增加工作效能;采用CIS管理后,ICU患者病死率降低26.7%、住院日缩短16%、平均住院费用降低25%;CIS结合集成化临床信息系统(ICIS)、医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统和医学图像管理系统等目前常用的管理模式。


  依据美国国家标准局(ANSI)颁布的卫生信息传输标准(Health Level Seven,HL-7)进行数据转换,可使医院信息系统和医用仪器、设备之间完全无障碍互联,并实现医学数据的无障碍交换。由此可见,医疗信息密集的ICU需要CIS管理与数据整合,ICU数据信息管理,同时也是重症生命危机的最佳防线,加强ICU数据信息管理、建立大数据库势在必行。




重症医学质量管理:信息化



  ICU医疗质量监测与管理仅用复杂来形容是不够全面的,重症医学质量管理迫切需要信息化。2012年欧洲ESICM专家通过率大于90%的9项ICU质量管理指标包括:①满足国家对于提供重症医疗服务要求;②具备24小时重症医学专科会诊医师;③具备不良事件报告系统;④常规多学科联合查房;⑤具备规范的患者转出交接手续;⑥报告并分析标准化死亡率比(SMR);⑦48小时ICU再入率;⑧中心静脉导管相关的感染率;⑨气管插管非计划拔管发生率。


  我国于2015年也出台了下述ICU质量控制指标:①ICU患者收治率和ICU患者收治床日率;②急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者的收治率(入ICU24小时内);③感染性休克3小时集束化治疗完成率;④感染性休克6小时集束化治疗完成率;⑤ICU抗菌药物治疗前病原学送检率;⑥ICU深静脉血栓预防率;⑦ICU患者预计病死率;⑧ICU患者SMR;⑨ICU非计划气管插管拔管率;⑩ICU气管插管拔管后48小时内再插管率;?非计划转入ICU率;?转出ICU后48小时内重返率;?ICU呼吸机相关性肺炎发病率;?ICU血管内导管相关感染发病率;?ICU导尿管相关泌尿系感染发病率。


  欧洲和中国出台质量管理和控制指标,旨在达成一个目标,即通过信息化、数据化监测重大疾病(症)种的临床行为,探查其中存在的质量问题,监督质量,实施持续质量改进。


  此外,数字化网络医疗服务系统基础上的多中心重症监护领域信息平台能够完善远程监测和会诊系统,重症医学信息系统结合远程会诊性质的监护查房,能够减少重症患者病死率和呼吸机的应用,网络医疗和远程医疗在重症医学领域具有广阔的应用前景。




实施质量监测:范例



  我们以脓毒症(Sepsis)为范例给大家介绍如何实施质量监测。我们都知道,Sepsis的治疗每延迟1小时,患者死亡率增加7.6%,基于Sepsis单病种的医院临床质量管理与监测信息系统在国内外还都未见报道,由于Sepsis是ICU临床最常见也是最复杂的疾病,其临床行为则能直接反应ICU质量,因此,我们依靠SSC指南来建立Sepsis的监测和质控点。


  针对Sepsis,医院存在的医疗质量管理结构问题如下:①医院行政管理与临床管理标准不统一,医院更加重视平均住院日、死亡率,而重症诊疗措施规范化缺少监督;②缺乏有效的工具来实现持续管理,缺少工具用于持续发现问题,常常依靠恶性事件才敲响警钟;③管理中的结构性和个体性问题不容易发现,例如医院问题、医生问题等。


  由此给我们带来了如下管理问题中的反思:针对Sepsis患者,实施专业化管理和信息化管理,结果一定利于患者和医院。通过搭建数据库采集信息、建立数据模型,经过数据采集分析,听取专家评议,调整后的数据库在管理系统上线,根据上线后获取的信息制定相应的管理措施,在不同的质控点上进行改进,改善临床诊疗管理,然后再回到数据库中对原先建立的数据模型进行更新与修改。


  我们根据2012年版SSC指南设定了25个监测指标,通过既往数据的自动采集分析,同时比对不同年份的数据。采用这种方式我们可以进行多个科室间的横向数据比较,也可以进行单个科室间的数据比较。如果某科室2016年月平均患者数达到33.6例并保持平稳增长,而可疑率较前两年下降为28.4%,符合临床实际,则说明自动分析数据的结果准确性较好。


  该系统上线后,在2015年6月至2017年4月期间,在入ICU24小时内完成APACHEⅡ评估的患者比例逐月上升,新发严重感染或感染性休克患者1小时内给予抗菌药物干预的比例也在上升,严重感染或感染性休克患者的死亡率呈下降趋势。我们通过该系统,能够发现每一份可疑病例并反馈原因,发现每一位临床医生的诊疗问题,并且可针对一段时间内的诊疗质量进行统一分析,由此可以应对原来管理中许多无法解决的问题,进而提高ICU管理质量。




小结



  对于ICU质量管理,信息化不可替代,无论是单病种管理或系统质量管理、远程监控或教育与会诊,或是临床与科研,都离不开信息化支持。由此可见,重症信息化,势在必行。




责编:姜旭晖




(内容源于2018.20期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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