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Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromusular Blockade in the Adult Critically Ill Patient,What’s New

  广西医科大学第一附属医院的汤展宏教授在2017年中华医学会第11次全国重症医学大会的讲课中,对《Clinical Practice Guidelines forSustained Neuromuscular Blockade in the Adult Critically Ill Patient》(2016 年版维持成人重症患者神经肌肉阻滞临床实践指南)进行讲解,并从新旧指南对比的角度引入介绍。


  在重症监护病房(ICU)中,神经肌肉阻滞剂的使用并不十分广泛,一般仅在严重的呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中或在严重的哮喘、急性高血压等情况下方会使用,因此造成了ICU医师对其认识的不足。《Clinical Practice Guidelines for SustainedNeuromuscular Blockade in the Adult Critically IllPatient》对神经肌肉阻滞剂的使用进行了详细介绍,为医生和患者带来了福音。




What’s new:新旧指南比较



  事实上,早在1995年美国重症医学会就发布了第一版成人重症患者神经肌肉阻滞剂临床应用的指南,但是1995年版和2002年版指南的应用,并没有为ICU患者带来很大的福音,而且两版指南在临床的应用也不是十分广泛。


  2016年10月,美国重症医学会组织相关专家组发布了2016年版维持成人重症患者神经肌肉阻滞临床实践指南,新版指南在2002版指南基础上进行了更新。



  旧版指南:重在基础理论,缺乏总结分类,推荐级别较低



  2002版指南更多涉及神经肌肉阻滞剂的基础理论,包括神经肌肉接头部位的生理学概述;神经肌肉阻滞剂药理学基础;推荐意见涉及适应证、药物选择及使用、阻滞程度管理;可能并发症及处理;经济效益等内容,但是2002版指南缺乏总结性分类:例如在管理流程方面,医生应首先判断患者是否需要接受神经肌肉阻滞剂治疗、有无相关指征、是否经过充分镇静镇痛,只有在此基础上方能考虑神经肌肉阻滞剂的使用,而且医生需要结合患者的特殊情况,如果患者有心率增快的情况,应选择不增快心率的神经肌肉阻滞剂;对于有肝肾功能损害的患者,则需使用阿曲库胺等不经肝肾代谢的神经肌肉阻滞剂。因此,其推荐级别很低,并且这些推荐意见缺乏大样本随机对照研究的支持。


  概括来说,旧版指南缺乏大量的前瞻性、随机对照研究支持。



  新版指南:众多专家参与,更新适应证和推荐内容



  2016年版指南是对1995年和2002年版指南的更新。其中,2002年和2016年两个版本的指南均由Murray,Michael J等编写后发表;2016年版指南的专家组为17名成员,较2002年版增加4名;2002版指南美国重症医学会(SCCM)和美国胸科医师学院(ACCP)共同撰写,2016年版指南则由美国重症医学会单一学会组织完成,其旗下的美国重症医学学院(The American College ofCritical Care Medicine,ACCM)、美国医疗药师协会(AmericanSociety of Health-System Pharmacists,ASHP)、CriticalCare Medicine专家委员会进行外部审阅。


  相较于之前发布的两个旧版指南,新版指南在适应证和推荐内容上有所增加,增加了如护理管理、机械通气管理、减少神经肌肉阻滞副作用和不良反应的技术和方法、某些使用神经肌肉阻滞可能获益的病种等内容,而且GRADE统计方法的使用是新版指南最大的亮点。




Guideline:新指南框架



  新版指南采用GRADE分级方法来评价临床资料的证据级别和决定推荐意见的强度。其内容包括:一项循证医学证据较高质量的推荐意见(证据级别高有更多随机对照研究,研究结果更接近临床)、十项循证医学证据较低质量的推荐意见、九项不推荐意见(证据缺乏或不足,研究结果不确切或与临床吻合)、六项专家共识(证据缺乏或不足,但专家组高度认同)。


  在新版指南中,持续注射神经肌肉阻断剂的适应证有以下几种:急性呼吸窘迫综合征[ARDS(氧合指数低于150mmHg)]接近于需要行机械通气的状态,且通过镇静镇痛降低氧耗都不能满足氧气供需平衡的情况下应持续注射神经肌肉阻断剂;哮喘持续状态(严重缺氧或循环不稳);脑外伤及颅内压增高者(有争议);治疗性低温者。


  总的来说,新版指南的适应证与旧版指南大体相同,但前者更加细化,并根据循证医学证据提出了对应的推荐意见。




1项循证医学证据较高质量的推荐意见



  在新版指南中,持续注射神经肌肉阻断剂的一项循证医学证据较高质量的推荐意见为:在持续注射神经肌肉阻断剂过程中,应当有计划地实施眼部护理,给眼部涂抹润滑剂或润滑膏以及闭合患者眼睑。


  由于持续注射神经肌肉阻断剂能损害眼部防护机制,患者暴露的角膜有罹患溃疡、感染和产生疤痕的风险。目前,对于持续注射神经肌肉阻断剂患者,是否存在最有效的眼部护理方法,还没有达成共识。临床医生通常联合使用眼部润滑剂,聚丙烯酰胺凝胶和闭合眼睑以防止角膜暴露等方案。




10项循证医学证据较低质量的推荐意见



  第一,建议对氧合指数(PaO2/FiO2)低于150mmHg的ARDS患者在病程早期使用神经肌肉阻断剂(中等质量证据)。


  在一项于2010年发表在《The New England Journal of Medicine》的多中心双盲对照研究中,研究者将340例氧合指数低于150mmHg的ARDS患者分为顺式苯磺酸阿曲库胺组和安慰剂组,研究结果表明,顺式苯磺酸阿曲库铵组(178例)患者的90天生存率明显高于安慰剂组(162例)患者。


  第二,对接受机械通气治疗的哮喘持续状态的患者,反对常规应用神经肌肉阻断剂(非常低质量证据)。


  由于需要接受机械通气治疗的重度哮喘患者的病死率较低(1.6%),但使用神经肌肉阻滞剂后会延长这部分患者的机械通气时间,弊大于利。


  第三,但对伴有威胁生命的严重状态的哮喘患者(如严重低氧、呼吸性酸中毒、血流动力学不稳等),建议尝试使用持续注射神经肌肉阻断剂(非常低质量证据)。


  这是因为由严重哮喘导致的上述情况发生时,需紧急进行生命抢救治疗,此时,单纯的镇痛镇静治疗不能完全降低氧耗,加用神经肌肉阻断剂不但可以减少因血流动力学不稳造成的过度通气,而且可以降低氧耗,利大于弊,但是基于救治生命的首要性可使用神经肌肉阻断剂。因此,该推荐缺乏足够的循证医学证据支持,故推荐级别较低。


  第四,神经肌肉阻断剂可应用于因治疗性低温过程导致的寒颤(非常低质量证据)。


  一项于2013年发表在《Resuscitation》的研究表明,低温过程中发生的寒颤可以造成氧耗增加,神经肌肉阻断剂可以阻断其发生并降低血乳酸水平,从而提高患者的生存率。


  第五,在与临床结合的情况下,推荐在单次使用神经肌肉阻断剂时、肌松变浅时或肌松复苏阶段使用四个成串刺激(TOF)监测神经肌肉阻滞深度。


  第六,对使用神经肌肉阻断剂的患者,不建议进行单独通过TOF监测阻滞深度。


  第七,对使用神经肌肉阻断剂患者,建议制定有组织体系的物理治疗方案。


  第八,建议持续注射神经肌肉阻断剂者时的血糖控制目标定为低于180mg/dl。


  第九,在计算肥胖者神经肌肉阻断剂的剂量时,不建议用实际体重,而应该以理想体重或校正体重计算。


  这是因为有研究表明,根据理想体重或校正体重使用神经肌肉阻断剂剂量,肌力恢复时间更短。


  第十,在撤离生命支持治疗或临终期时,建议停用神经肌肉阻断剂(非常低质量证据)。


  目前缺乏大量研究结果支持该结论,其中争议更多的是围绕伦理方面:有学者认为,临终期使用神经肌肉阻断剂可以加速患者死亡,减少患者和家人的痛苦;但更多学者认为,尽管医生并不是总能救治患者,但是给临终患者使用神经肌肉阻断剂等同于故意杀人,有违伦理。




9项不推荐意见



  第一,不推荐:对急性脑损伤及颅压升高患者,使用神经肌肉阻断剂。


  虽然这样做可以降低颅内压及避免气道吸引造成的颅压增高,但同样可以增加肺炎发生几率,也不能降低其病死率以及缩短机械通气和ICU住院时间。


  第二,不推荐:对心跳骤停后行治疗性低体温者,常规使用神经肌肉阻断剂。


  一项于2002年发表在《New England Journal of Medicine》的研究表明,低温治疗可以降低氧耗、减少谷氨酸(兴奋性氨基酸)水平及氧自由基产物、降低颅内压,从而可以降低心跳骤停患者的病死率,但是低温治疗可以通过物理降温、镇静药物等措施达到,因此临床医生仅在发生肌颤时方可使用神经肌肉阻断剂。


  第三,不推荐:对行治疗性低体温患者,通过TOF监测阻滞深度。


  第四,不推荐:为提高血容量评估的准确性,对机械通气患者使用神经肌肉阻断剂。


  第五,不推荐:对持续输注神经肌肉阻断剂患者,使用脑电图、脑电双频指数(BIS)等指标评估镇静深度。


  第六,不推荐:对输注神经肌肉阻断剂的患者,行特殊营养支持。


  第七,以理想体重或校正体重计算肥胖者神经肌肉阻断剂用量时,采用哪一个指标更优,没有推荐。


  第八,不推荐:对孕妇使用神经肌肉阻断剂。


  第九,不推荐:对接受神经肌肉阻断剂治疗的重症肌无力患者,通过TOF监测肌松状态。




6项专家共识



  第一,若使用TOF评价治疗性低体温患者的神经阻滞程度时,可结合其他的临床指标(如呼吸机触发或寒颤的程度)。


  第二,对需要治疗性低体温使用神经肌肉阻断剂的患者,可制定相关的管理流程。


  第三,在使用神经阻滞之前及期间,应使用镇痛镇静药物达到深度镇静,从而防止肌松知晓给患者带来的身心伤害。


  第四,对接受神经肌肉阻断剂的患者应制定相关防范措施,减少意外脱机风险。


  第五,重症肌无力患者使用神经肌肉阻断剂时,剂量应减少,可根据TOF监测效果调整剂量。


  第六,在临床确定脑死亡前应停用神经肌肉阻断剂。




小结 



  维持成人危重患者神经肌肉阻滞临床实践的新版指南虽然对临床工作有着一定的指导作用,但在实际工作中,并不要求绝对执行,临床医生应根据患者的具体情况、所在医院的条件、设备设施、医师经验水平等,个体化地使用神经肌肉阻断剂,方能更好地造福患者。





责编:殷苏晴 姜旭晖




(内容源于2018.20期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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