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《难治性癌痛专家共识(2017 版)》解读

  南京总医院疼痛医学中心的金毅教授在2017年中华医学会疼痛学分会第十三届学术年会的讲课中,针对难治性癌痛进行了全面的解析。金毅教授从去除疼痛的来源、改变中枢对疼痛的感受、改变疼痛向中枢的传导、阻断疼痛向中枢传导四个方面解析了难治性癌痛治疗的基本思路,从而达成最大化缓解难治性癌痛的目标。

 

 


癌痛现状:十分严峻

 


  流行病学数据显示,癌痛现状十分严峻,并且在肿瘤发生发展的不同阶段,癌痛的表现并不一致:在新诊断患者中,25%的患者有不同程度的癌痛;在积极治疗期间,约有33%的患者发生过癌痛;在癌症晚期,75%的患者经历了癌痛;即使在长期存活的肿瘤患者中,也有近33%的患者发生过不同程度的癌痛。


  由全国肿瘤防治研究办公室、国家肿瘤登记中心赫捷院士牵头,陈万青主任带领其团队开展了一项中国癌症患病率统计,其结果显示,目前我国癌症患病人数约749万,其中男性患者368万、女性患者有381万;2015年有429万例癌症新发病例,其281万例癌症死亡。该结果已经发表在《Cancer Letters

 

 


癌痛治疗:不容乐观

 


  关于癌痛治疗的现状,目前也不容乐观。四川大学华西医院张琼文教授带领的团队,针对四川省11家三级甲等综合医院,包括肿瘤科医生、内科医生、血液科医生等550名医生,开展了一项关于癌痛实践、态度和癌痛管理知识的调研。调研结果显示,只有约三分之一(32.6%)的医生对癌症患者的疼痛进行评估,继而使用相应的药物治疗;另三分之二的医生没有进行评估,仅靠自己的经验使用药物;有85.5%的医生从未或偶尔治疗癌痛。

 

  难治性癌痛的管理存在一定难度,主要基于以下三大原因:第一,工作人员(主要指医护人员)的疼痛管理知识不足;第二,患者不愿服用阿片类药物治疗;第三,工作人员(主要指医护人员)对癌痛的评估和管理不充分。

 

  难治性癌痛的镇痛治疗,对医生造成的困扰甚至超过其他疼痛的总和,成为医生、患者共同面临的棘手问题。我国很多大型医院的疼痛科不愿意收治癌痛患者,究其原因,主要由于癌痛治疗很麻烦、效益低。金毅教授提出,疼痛科医生要更多关注从事癌痛方面的临床及研究。只有熟练掌握难治性癌痛的诊断和治疗,才能成为合格的癌痛治疗医生;对难治性癌痛的有效治疗,也是医学人道主义精神在当代的体现;对难治性癌痛的处理水平,比较客观、真实地反映了医疗机构的整体癌痛控制水平。

 


 

难治性癌痛的定义

 


  依据文献检索结果,国内外对“难治性疼痛”、“难治性癌痛”和“癌性神经病理疼痛”的相关研究非常少。虽然在世界范围内大家对癌痛都非常重视,但是围绕其开展的研究却非常有限。

 

  难治性癌痛的描述比较抽象,由于难治性癌痛的治疗缺乏具体标准、对治疗的反应(疼痛缓解或副作用)缺乏量化、治疗时间也缺乏限定因此,难治性癌痛还没有统一的定义。金毅教授认为,癌痛是一个相对的概念,包含患者因素和医生因素。清晰地定义癌痛,更有利于难治性癌痛临床治疗措施的实施。

 

  在《难治性癌痛专家共识(2017版)》诞生之前,世界范围内,对难治性癌痛没有统一的定义;没有统一的标准对难治性癌痛进行诊断和评估;也没有明确的诊疗流程。难治性癌痛疗效不佳,患者往往痛不欲生。

 

  建立《难治性癌痛专家共识(2017版)》的宗旨在于确定一个标准:统一难治性癌痛的定义、确定难治性癌痛的诊断标准、使难治性癌痛的评估治疗更规范,从而形成早期多学科干预与多学科合作的理念,达成消除疼痛、保障患者安全的目标。后续,《难治性癌痛专家共识(2017版)》需要肿瘤界、疼痛界专家多提宝贵意见,以便进一步更改和完善该共识。

 

  《难治性癌痛专家共识(2017版)》首先明确了定义:难治性癌痛是由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛,经过规范化药物治疗1~2周后患者疼痛缓解仍不满意或不良反应不可耐受。因此,在难治性癌痛诊断方面要同时明确以下两个条件:第一,持续性数字化疼痛评分≥4分和(或)爆发疼痛次数≥3次/天;第二,遵循相关癌痛治疗指南,单独使用阿片类药物和(或)联合辅助镇痛类药物治疗1~2周后患者疼痛缓解仍不满意和(或)出现不可耐受不良反应(图)。

 

 



难治性癌痛的类型

 


  目前临床上常见的难治性癌痛主要有骨转移骨折导致的急性重度疼痛;脊髓、神经丛、神经根侵犯或压迫导致的神经病理性疼痛;淋巴、血管侵犯或压迫导致的肿胀痛;颅内肿瘤或转移瘤,脑膜转移瘤导致的剧烈头痛;口咽颌面部肿瘤导致的黏膜痛和神经痛;放疗后神经损伤导致的神经病理性疼痛;放射性肠炎导致的痉挛痛;肠梗阻导致的重度腹痛;会阴部肿瘤或转移瘤导致的会阴部神经病理性疼痛;频繁发作的爆发痛。

 

 


难治性癌痛的常见病因及机制

 


  癌痛属于混合型疼痛,既有伤害性疼痛,也有神经病理性疼痛,同时包含患者因情绪化或抑郁焦虑导致的疼痛加剧等。癌痛发生的主要原因是肿瘤直接损伤感觉神经、肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子[如肿瘤坏死因子(TNF-α],肿瘤侵犯破坏血管造成缺血,侵犯空腔脏器造成梗阻,侵犯实质脏器造成包膜张力过高都会产生疼痛。

 

  多数难治性癌痛并不是由单一机制引发,而是已经形成了疼痛综合症。无论是癌性神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性爆发性疼痛或癌性内脏痛,既往研究者都认为,它们只是一种炎症痛,其实它们都能产生外周和中枢敏化,对于肿瘤患者而言,这种敏化进展较快,造成的疼痛会越发难以治疗。

 



难治性癌痛的治疗思路

 


  从难治性癌痛发生的机制出发,《难治性癌痛专家共识(2017版)》给出了难治性癌痛治疗的基本思路。

 

  第一,去除疼痛的来源,以控制肿瘤病灶为目标,识别导致疼痛的靶点,采用放疗、化疗、介入治疗等治疗肿瘤的技术。疼痛科多采用化学毁损、物理毁损、粒子植入等技术;

 

  第二,采用阿片类药物、镇静药物来改变中枢对疼痛的感受;

 

  第三,采用阿片类药物如吗啡、氢吗啡酮,离子通道药物如加巴喷丁、普瑞巴林,NMDA受体阻断剂如氯胺酮等来改变疼痛向中枢的传导;

 

  第四,通过各种神经阻滞或化学性毁损技术来阻断疼痛向中枢传导的路径。

 

  难治性癌痛治疗的最终目标是持续有效地缓解疼痛,最大限度地改善患者的功能,提高其生命质量,减低患者的不良反应,防止异常用药,将疼痛以及疼痛治疗带来的心理负担降到最低。

 

 


难治性癌痛的治疗原则

 


  难治性癌痛的药物选择应包含以下内容:选择合适的药物剂型、合适的给药途径、准确的给药剂量、合理的给药时间、必要的联合用药,这些都将影响药物在患者体内发挥的作用。

 

  对于难治性癌痛患者,阿片类药物治疗是基石,疼痛科医生通常需要根据癌痛发生的机制联合非甾体类抗炎药物和辅助类镇痛药物。一般不建议两种以上阿片类药物同时使用,因为患者会出现耐受。如果出现疼痛得到控制,但患者不能耐受阿片类药物的不良反应;增加阿片类药物剂量未达到满意的镇痛效果、不良反应却增加的情况时,疼痛科医生需要进行阿片类药物转换或改变给药途径。

 

  难治性癌痛需要多学科联合,包括疼痛专科、肿瘤专科、精神心理社会专科、姑息治疗专科等,并采用药物联合、微创介入加上运用社会心理知识,采用多种方法来控制癌痛。

 

 


微创介入技术的适应证和禁忌证

 


  治疗难治性癌痛常用的微创介入技术主要包括患者自控镇痛(PCA)、神经阻滞、神经毁损、放射粒子植入、经皮椎体成形术(PVP)以及鞘内药物输注系统植入术(IDDS)等。

 

  PCA技术主要适用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定;爆发痛频繁的癌痛患者;存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者,以及临终患者的镇痛和镇静治疗。不愿意接受PCA技术镇痛的患者、年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者为绝对禁忌证,精神异常者、活动受限无法控制按钮者,为相对禁忌证。

 

  神经阻滞、神经毁损技术主要适用于肋骨转移破坏、恶性肿瘤椎体转移、椎旁浸润、胸膜浸润等侵犯肋间神经,以及椎体病理压缩性骨折侵及肋间神经且不能手术的患者。禁忌证包括穿刺部位皮肤、软组织感染、凝血功能异常、有严重出血倾向的患者,合并精神疾病或严重心理异常者,严重心肺功能异常患者。

 

  多项高质量临床研究证实,腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛,推荐以腰背痛为主的疼痛,被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术;提倡在阿片类药物使用早期应用本技术,如果需要,可重复使用。

 

  放射粒子植入技术主要适用于肿瘤浸润神经干、神经丛导致的疼痛或功能损伤,溶骨性骨转移导致疼痛,肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛。主要禁忌部位为空腔脏器、邻近脊髓的区域。因为放射性粒子存在放射性,推荐有相关资质的医疗机构,并配备接受过相关培训的专业医务人员后开展此项业务;对于存在恶病质、一般情况差、生存期小于2月的患者不推荐使用。

 

  PVP的适应证主要有恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛、存在骨折风险、经核磁共振成像或核素成像证实的有症状的椎体微骨折或CT提示骨折性病变且椎体高度无明显变小、骨转移放疗后疼痛不能缓解的患者。主要的禁忌证包括聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏、椎体压缩性骨折程度>70%、存在脊髓压迫、形成骨性骨转移。

 

  循证医学证据表明,肿瘤导致的椎体压缩性骨折后出现的疼痛,PVP是一种有价值的辅助治疗手段,建议有条件的医院尽可能使用椎体后凸成形术;对于混合型骨转移存在骨折风险者,可使用本技术;一次治疗不建议超过3个椎体;个别患者在脊髓减压术前可以行椎体成形术,骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外肿瘤明显侵犯椎管者属于相对禁忌证,操作需谨慎。

 

  IDDS的适应证包括尽管采用多模式治疗方法,但癌痛未得到充分控制者;阿片类药物等治疗虽有效,但无法耐受其不良反应者;自愿首选的患者。其禁忌证主要包括患者不愿意接受;穿刺,感染,败血症等、凝血功能异常;未经治疗的药物成瘾;恶性肿瘤椎管内转移、脑脊液循环不通畅等为相对禁忌证。

 

  该技术的临床应用推荐主要有:进行鞘内给药能够有效缓解疼痛,减少药物不良反应,改善生活质量;文献支持鞘内药物注射的有效镇痛可能延长患者生存期;选择合适的患者,鞘内药物注射植入时机和药物是保证获得良好治疗效果的基础,而治疗、处理其潜在的并发症、确保患者安全所必须的质量保证措施是确保患者安全的保障。

 

  吗啡和氢吗啡酮作为IDDS的一线药物,可以缓解全身痛患者,吗啡或氢吗啡酮联合布比卡因或者罗哌卡因适用于全身痛伴剧烈节段性疼痛患者,芬太尼或者舒芬太尼联合布比卡因或者罗哌卡因适用于吗啡耐受患者,阿片类药物或者右美托咪定作为四线药物也适用于阿片类药物耐受患者,阿片类药物联合氯胺酮、新斯的明、咪达唑仑适用于癌性神经病理性疼痛阿片类药物耐受患者。

 

 


小结

 


  金毅教授再次强调,我们需要对难治性癌痛进行合理的评估和诊断,力争在较短时间内调整治疗计划。无论疼痛科医生,还是肿瘤科医生,都需要寻求多学科联合治疗。癌症患者的病情在不断变化,因此对癌痛的评估、诊断、治疗和再评估、再诊断、再治疗,也是是一个往返、周而复始的过程。只有各学科对该共识达到一致认同,才能对肿瘤患者起到最有利的帮助。

 

  



(内容源于2018.19期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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