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PCA在癌痛治疗中的应用

  天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科主任王昆教授在2017年中华医学会疼痛学分会第十三届学术年会的讲课中,讲解了患者自控镇痛(PCA)技术在癌痛治疗中的应用。《麻醉·眼界》杂志整理精彩内容,惠及各位读者。


 

 

PCA应用历史

 


  PCA技术起源于临床实践的需要。1971Sechzer提出了按需镇痛(on-demand analgesia)的概念,即当患者出现疼痛时通知护士,护士报告医生后查看患者,医生开医嘱后护士执行。1976年第一台PCA泵问世,疼痛治疗在遵循“按需镇痛”原则的前提下,患者可以自己控制镇痛药物的使用时机,及时有效地控制疼痛,从而在心理上减轻了患者对疼痛的恐惧和担忧,提高了镇痛效果和患者满意率。1980Austin等人发现,镇痛药物的最低有效浓度(MEAC)在不同患者个体之间差异非常之大。1990年微电脑PCA泵问世,PCA治疗进入更精确、更可靠和更安全的新时代,近十年无线镇痛泵系统在临床逐渐得到开展与应用。

 

 


PCA定义及简述


 

  患者自控镇痛(patient controlled analgesiaPCA)是指采用可控制的装置,预先由医生根据患者身体一般情况和疼痛程度设置镇痛药物,交给患者管理的一种镇痛技术。PCA技术通过PCA泵实现给药,当患者意识到疼痛时,可通过控制器将镇痛药物注入体内达到止痛目的。

 

  国外权威指南推荐将PCA技术用于癌痛治疗,天津医科大学肿瘤医院在1995年起已经将PCA技术应用于癌痛治疗。20175月美国国家综合癌症网络(NCCN)发布的《成人癌痛临床实践指南》推荐,对于中至重度的癌痛,应口服、静脉或PCA给予短效阿片类药物滴定进行阿片类药物的起始治疗,而临床中广泛使用的持续镇痛给药方式分为全天候、按需、PCA。欧洲姑息治疗学会(EAPC)发布的《EAPC阿片类药物癌痛治疗指南》提及,口服和透皮给药无法达到充足镇痛时,可通过静脉和皮下输注获得最佳止痛效果,PCA技术可通过皮下和静脉输注应用于能够且愿意控制解救剂量的患者。

 


 

PCA泵结构及优势

 


  PCA泵的基本结构需要具备一个贮药囊(或盒、袋),可以贮存由医生预先配置的镇痛药物;一个输注装置可以精确输注预先设定的药物;由患者自己控制的按钮装置,当患者需要镇痛药物时,按钮即可;有合理的锁定时间,防止用药过量;有连接管路装置;电子泵具备微电脑控制系统。

 

  目前国内生产的简易泵正逐渐取代电子泵的市场,电子泵最大的缺点在于需要一个专业的医生团队处理其报警的问题。美国许多医院的麻醉科就设立了急性疼痛救援小组专门处理类似的问题,但是只要泵中出现空气、输液泵的管路扭曲、电源耗尽时,PCA泵都会报警,这样就占用了医生大量的时间,所以国内许多医生更倾向于选择简易泵。

 

  PCA泵的优势在于:给药迅速、剂量准确,能够迅速达到最低有效浓度;给药间隔时间的锁定安全合理;使用的时间足够长;操作给药装置符合患者的需要;具备防止改变给药模式的装置。通过PCA技术可达到提升患者安全感及降低医护人员工作量,起效快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,可及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大。

 

 


PCA泵参数及意义

 


  PCA泵包括的参数有负荷量(ml)、背景输注量(ml/h)、Bolus量(ml/次)、极限量(ml/h)、锁定时间(min)。

 

  负荷量是指PCA开始时首次给药的剂量,大约为口服药量的10%~20%。目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度,快速消除患者的疼痛。其意义在于减少了患者在给药过程中的疼痛。

 

  背景输注量又称为持续量,是指单位时间内的持续输注速度(匀速)。其目的是维持稳定的血药浓度,如果背景输注量接近最低血药浓度则可减少给药次数。

 

  单次给药剂量又称为单次追加量或Bolus量,是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时,按压自控手柄单次追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度同时又不产生过度镇静,对不同患者的个体差异或存在爆发痛时具有重要作用。

 

  极限量即最大用药量,是PCA泵的一种安全保护装置。

 

  锁定时间是指两次有效给药的时间间隔,即在该时间段内患者按压的追加量无效,有效保证了患者安全。

 

  一般而言PCA技术不会造成呼吸抑制的情况,但不排除敏感体质患者出现这种情况。当阿片类药物应用过度时患者会出现嗜睡症状,然后才出现呼吸抑制的情况,所以临床医生需要提前知会患者及其家属,在使用PCA泵时如果患者出现嗜睡的症状,就不要继续应用。

 

 


PCA给药模式

 


  PCA有如下几种给药模式:①单纯PCA患者完全自控镇痛,患者感到疼痛时按压给予一次PCA量;②持续量+PCA量:在连续输注的基础上,患者疼痛时给予以此PCA量,持续量的优势在于延长了单次给药的时间间隔,使患者更加舒适;③负荷量+PCA量:在首次给药时给予一定负荷量快速消除患者疼痛,然后可根据需要,疼痛时给PCA量;④负荷量+持续量+PCA量:在首次给药时给予一定负荷量快速消除患者的疼痛,再连续输注,患者疼痛时可按需给予PCA量。

 

  目前临床应用较多的就是负荷量+持续量+PCA量给药模式。

 

 


PCA治疗癌痛概述

 


  PCA的适应证包括诊断明确的难治性癌痛;癌痛患者阿片类药物的滴定;处理频繁发作的爆发痛;存在吞咽困难或胃肠功能障碍的癌痛患者及病情需要减少阿片类药物剂量;减低不良反应等。PCA泵在癌痛治疗中的使用大大减轻了医务人员的工作量,根据电子泵收集的患者给药数据,可以方便临床医生进行个性化给药策略的实施。

 

  PCA的给药方法一般包括静脉PCA、皮下PCA、鞘内PCA、硬膜外PCA、区域神经阻滞PCA,其中区域神经阻滞PCA一般应用于浅表镇痛,而在皮下给药或静脉持续输注时应注意使用塑料套管针而不是钢针,以避免肌肉活动后对神经造成损伤。区域神经阻滞PCA持续给药后会产生药物耐受,大约能维持两周的效果,之后镇痛效果将下降。最常采用的给药方式为皮下PCA给药,药物应注射至皮下脂肪促进吸收而避免注射至真皮层,建议皮下埋套管针最长不超过两周,尽量每周更换一次套管针及位置,否则会出现炎症渗出甚至坏死,增加新的疼痛及感染风险。

 

 


PCA治疗癌痛的药物选择

 


  PCA的常用强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂及舒芬太尼注射剂等。

 

  在选择药物时遵循以下几个要点:①起效迅速可以及时达到镇痛效果,缩短患者等待疼痛减轻的时间。②高效镇痛:镇痛作用应满足患者镇痛的要求,患者自控给药后,疼痛可以得到满意、可靠的缓解。③中等的作用时间:镇痛药物的作用时间过短、促使持续有效镇痛的时间不足,影响镇痛效果;镇痛药物的作用时间过长,锁定时间随之延长,如单次给药后镇痛不足,再次给药的间隔时间长,患者被迫忍受痛苦,中等作用时间的药物可以克服上述二种缺陷,最适合用于PCA镇痛治疗。④代谢产物无生物效应:癌症疼痛治疗具有持续时间较长的特点,镇痛药物长期使用会产生许多代谢产物,最好的镇痛药物其代谢产物应无生物活性,不会给患者带来毒性作用或严重的副作用。⑤无药物耐受:镇痛药物具有耐受问题,尤其是阿片类镇痛药物,长期使用阿片类镇痛药物均有可能发生耐药,需要增加给药量。

 

 


PCA治疗癌痛时的参数设定

 


  单次给药剂量(为前24小时阿片类药物总量的1/10~1/20):当患者疼痛评分为3时,单次给药剂量为前一个24小时阿片类药物总量的1/20;当患者为NRS7时,单次给药剂量则为前24小时总量的1/10

 

  锁定时间10~15分钟;

 

  持续输注给药(仅用于耐受患者):当患者疼痛评分为3NRS7时,持续输注给药量为前24小时阿片药物总量/24/2;当NRS7时,则为前24小时阿片药物总量/24

 

  最大给药剂量:1小时最大给药剂量为4~6Bolus+每小时输注量,4小时最大给药剂量为6~8Bolus+每小时输注量。

 

  PCA泵的参数调整原则为:当患者疼痛评分NRS7时,Bolus+持续量增加50%~100%3NRS7时,Bolus+持续量增加25%~50%NRS3时,Blous+持续量不变或增加25%。需要注意的是,当Bolus量及持续量调整后,极限量也需作相应调整,锁定时间不变。

 


 

PCA癌痛治疗给药方案

 


  PCA技术在癌痛患者中的应用,不同于围手术期镇痛,没有固定的配方。每个患者PCA参数设定都基于其疼痛的个体化评估,包括目前正在使用的阿片类镇痛药及目前的疼痛程度评分(NRS)。而PCA的维持治疗也仍然基于对癌痛患者的个体化评估,即患者疼痛改善的程度、药物的副作用及患者的耐受性。此外根据患者疼痛程度的药物增量原则为:中度疼痛(3N7)增量25%~50%,重度疼痛(N7)增量50%~100%

 

 


PCA临床推荐意见

 


  PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施,用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定,频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。

 

  前文推荐的常用药物,不推荐μ受体部分激动剂或激动—拮抗剂。基于临床研究的结果,氢吗啡酮适合持续模式给药(静脉或皮下),镇痛效价优于吗啡;鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究,也不推荐用于鞘内给药。

 

  临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物,并参考近期治疗方案,首选推荐咪达唑仑联合吗啡的持续输注。

 

 


PCA安全问题

 


  PCA安全性应注意以下几个方面问题:

 

  ①应注意给药容量和剂量之间的换算,尤其使用电子泵时更需仔细;

 

  ②电子泵应具有防止过量的保护功能,当仪器发生故障时,有限流装置同时报警,而一次性PCA装置缺乏测定流量的装置,当产品出现问题时可能有给药过量的危险,此外在使用中注意每日给药的总量,和患者对药物的反应,一旦出现过度镇静,警惕药物过量的危险;

 

  ③使用电子泵要合理设定每小时给药总量,限制给药总量可以防止药物过量的危险;

 

  ④教会患者正确使用PCA装置,防止误操作的发生。常见的不良反应则包括出血、感染、导管堵塞、导管脱落和镇静过度。

 



小结


 

  CA技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一。静脉PCA具有起效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的优点;皮下PCA给药部位广泛、操作简单、安全有效,对于医护、患者和家属更方便;鞘内PCA量少、高效、按需给药、副作用小,是治疗难治性癌痛的理想手段之一。

 

  舒芬太尼及氢吗啡酮安全高效、副作用小、可控性强,适合用于PCA给药,同时氢吗啡酮鞘内效能为吗啡的5倍,是鞘内镇痛的首选,也是吗啡耐受者的首选药物。

 

 




(内容源于2018.19期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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