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器官衰竭预防与患者长期预后

  在重症医学发展的过程中,器官衰竭是重症医学科医生面临的主要问题,器官衰竭的预防是重症医学科的学科使命。重症医学科医生不仅是器官功能损伤的治疗者,更应该成为器官功能损伤的预防者。在中华医学会第11次全国重症医学大会上,东南大学附属中大医院副院长邱海波教授围绕器官衰竭预防与患者长期预后精彩授课。

 

 


器官衰竭患者的早期干预

 


  全新方向:从原发疾病开始,提前干预器官衰竭

 

  一个疾病的发生发展,从器官衰竭角度来看,疾病发展到器官衰竭会经历一个漫长的过程。出现器官衰竭症状时,患者才被送到重症监护病房(ICU),重症医学科医生才开始对病情进行干预,这样患者的治愈率与生存率都会很低,因为,此时已经错过了最合适的治疗时机。

 

  为了让更多患者从ICU治疗中获益,并且提高ICU患者的存活率,临床医生应该提前对有可能发生器官衰竭的患者进行干预,因为,如果等到器官衰竭已经发生再进行干预,为时已晚。在原发疾病导致器官损伤时就开始医疗干预,这是一个全新的方向。

 

  事实上,原发疾病导致器官损伤、器官衰竭的经过是一个漫长的过程,这个过程也是器官功能储备耗竭的过程。如果我们把患者年龄考虑在内,也就是说,年轻患者的器官功能储备和年长患者不一样,年龄越大的患者在此过程中储备耗竭越大,从原发疾病到器官衰竭的发生就越快。

 

  人体器官功能的储备是巨大的:血容量丧失20%以上,人体才会出现低血容量性休克的症状;心肌细胞损伤、凋亡或坏死超过40%,人体才会发生心源性休克,出现心肌梗死的症状;肺功能损伤60%,人体才会发生急性呼吸衰竭的症状;肾功能损伤达到70%,人体才会出现急性肾衰竭;肝细胞损伤达到80%,人体才出现急性肝衰竭的症状。因此,ICU医生仅仅在器官衰竭发生后才进行干预和治疗,此时疾病已经进入终末状态,治疗不会达到很好的效果。换而言之,如果重症医学科医生能够从原发疾病发生开始,就关注疾病的发生发展过程,在器官功能贮备耗竭的过程中,及时减轻或终止器官耗竭,而不是把器官衰竭的出现作为治疗的开端,那么重症患者的生存率会大大提高。事实上,将器官衰竭的出现作为重症医学干预治疗的开端,是临床医学干预的失败和遗憾,这应该引起重症医学科的反省和思考。

 


  早期诊断早期干预:对于防止器官衰竭的发生非常重要

 

  早期诊断对于防止原发疾病发展为器官衰竭是必要的。序贯性器官功能衰竭(qSOFA)评分和脓毒症(Sepsis3.0版定义让我们认识到,感染患者可能出现器官损伤,如果对sepsis患者早期诊断,在器官耗竭的进展中早期干预,患者可能就不会发生器官衰竭;对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾损害(AKI)患者,早期诊断同样也可以减少其发展成为器官衰竭的可能。

 

  在疾病发生发展成为器官衰竭的过程中,对于重症医学科医生而言,准确把握干预时机非常重要。ARDS为例,既往其发病率很高,虽然经过几十年努力,ARDS的病死率有所下降,但是在ICU患者中,ARDS仍然占较高的比例。如果我们对ARDS进行早期诊断和早期干预,并及时采取预防手段,那么ARDS的发生率就会明显降低甚至不发生。邱海波教授指出,肺保护性通气策略就是预防ARDS相关器官功能衰竭的有效措施。

 


  拓宽视野:形成以重症医学科为核心的团队

 

  重症医学科医生的视野和想法应该从以往只关注器官衰竭阶段,提前到原发疾病发生的早期阶段,通过预缺血、预防性炎症控制、预防性保护通气等个体化治疗策略,达成对器官功能损伤零容忍的目标。

 

  重症医学科医生不仅要关注ICU内患者,也应该关注全院患者,并将上述理念推广到全院。不仅如此,医院内应形成以重症医学科为核心的团队,重医医学科在全院其他科室患者发生器官损伤或器官衰竭的早期,通过简单的临床体征的提示(如患者的意识改变,心率、呼吸、氧合的改变),给予警示,从而更好地预防器官衰竭的发生。

 



器官衰竭患者的长期预后

 


  转出ICU的患者:病死率是否下降?

 

  近年来,除了器官功能衰竭的早期预防受到关注,重症患者的长期预后也日益受到重视。经过重症医学科医生的艰苦努力,绝大多数重症患者的病情出现好转,能转出ICU进入普通病房,接受进一步护理。然而依据对这部分患者的的长期随访性研究发现,部分转出ICU的患者,在此之后不久就死亡,这部分患者病死率并未降低,是我们不得不面对的极其残酷的问题,而且这些情况应该值得重症医学科医生的关注。

 

  在ICU早期阶段(进入ICU后的1~2周),重症医学科医生通过器官功能支持等复苏与抢救措施,提高了患者的救治率。由此可见,在救治的第一阶段,重症医学科医生发挥了关键性的作用。当疾病逐渐转换为慢性器官功能衰竭,即疾病发展到第二阶段时,重症医学科医生仍然需要继续关注患者病情,但是许多重症医学科医生忽视了第二阶段的治疗,从而导致转出ICU的患者的三年病死率依然非常高。

 

  一篇于2016年刊发在《Critical Care Medicine 》题为“Long- term qualityof life among survivors of severe sepsis: analyses of two internationaltrails”的研究,通过对患者的长期随访得出结论:Sepsis患者28天病死率为28%,六个月病死率为35%;转出ICU后,其病死率为37%,死亡率增加三分之一;一年后,1/4~1/3Sepsis患者存在运动障碍症状,并出现疼痛、不适、焦虑、抑郁等心理性疾病,生活不能自理,这部分患者中的20%会在一年或两年之后出现中度和重度的精神障碍。一篇于2014年刊发在Critical Care Medicine 题为“Long-term mortality and predictors of death among hospitalsurvivors of acute respiratory distress syndrome”的文章指出,ARDS患者的院内死亡率为24%,出院后一年病死率增加到41%2011年发表在《The New England Journal of Medicine》题为“Functionaldisability 5 years after acute respiratory distress syndrome”的文章指出,创伤患者一旦合并ARDS,其五年生存率只有7.5%;针对ARDS患者的五年随访发现,ARDS患者可能在体力、精神方面都发生问题。

 

  从重症医学科的长远发展来看,重症医学科医生不能仅仅只局限于ICU内部的治疗,也应该着眼于危重患者的长期康复。

 


  ICU内的治疗方案:考量患者长期预后

 

  在ICU治疗方案的制定过程中,重症医学科医生应该充分考虑患者的病情,采用个体化的治疗方案,并同时考量这些方案是否会对患者的长期预后有所影响。

 

  一篇于2008年刊发在《The Lancet 》题为“Efficacy and safetyof a paired sedation and ventilator weaning protocol formechanically ventilated patients in intensive care Awakeningand Breathing Controlled trial: a randomisedcontrolled trial”的研究,研究者通过每日唤醒机械通气患者来证明辅助手段是否对ICU内患者的长期预后有所影响,研究结果为,每日唤醒机械通气患者可以提高脱机和拔管的成功率。

 

  可见,有些治疗方法只影响急性期的病死率,而有些治疗方法可能会影响长期病死率。因此,重症医学科医生在选用治疗方法时,应该全方位多方面地进行考虑,选择最优化的治疗手段,提高出院患者的生存率及生活质量。

 

 


分三步走:夯实重症医学的内涵,拓展重症医学的外延

 


  目前,重症医学科医生还未树立起关注病患者长期预后的意识,但是学科发展基于质量,在此背景下,重症医学科医生肩负重症医学的使命和责任,就需要全面考虑患者的疾病发生发展过程以及长期预后。

 

  以往重症医学科主要的服务对象是器官衰竭患者,现在这个范围应该扩展到全院就诊的患者,从而达成不仅仅使ICU内患者获益,更使全院患者从中获益的目标。如何达成这一目标?第一,重症医学科医生应该像麻醉科医生关注围术期医学一样,往前看,早期发现、早期干预原发疾病,预防器官功能损害和衰竭;第二,建立和健全以重症医学科为核心的团队,做到对器官衰竭零容忍;第三,对已经发生器官功能衰竭的患者,积极救治。

 

综上,学科发展方向为:关注重症患者的长期预后和结局、关注围重症医学的发展,使重症患者能够尽早回归家庭、回归社会、回归生活。重症医学发展到现在,重症医学科医生的使命和责任更加沉重,重症医学科医生需要始终走在重症医学发展的前沿,共同担当,不断完善,改进和发展医疗模式,使重症医学发展得更加完善。

 




(内容源于2018.19期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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