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脓毒症治疗质量的改进

  美国重症医学会(SCCM)前任主席Craig Michael Coopersmith 教授在中华医学会第11次全国重症医学大会中对质量改进的含义及关键原则,脓毒症的定义、治疗现状和改进方法等问题进行阐述。他认为,质量改进应该是可测量的;脓毒症的定义很重要,因为不同定义会导致调查结果的很大差异;目前临床医生对脓毒症集束化治疗策略的依从性很低;通过提高对指南推荐的依从性可以降低脓毒症的病死率。

 

  在脓毒症的治疗中,临床医生如何进行质量改进呢?要回答这个问题,首先需要知道质量改进的含义是什么。很多医生会用“质量改进”这个词,但不同医生对于质量改进的理解不完全相同。另外,我们还需要认识以下几个问题:第一,脓毒症给患者造成了非常大的疾病负担;第二,临床医生如何识别脓毒症;第三,脓毒症相关指南推荐的治疗方法和实际治疗方法有何区别,如何采取措施来改进和提升脓毒症的治疗质量。

 



质量改进的含义及关键原则

 


  质量改进自身包含的意义是什么?质量改进包含的内容为:①全面且持续的措施,其目标是健康服务和目标人群健康状况的可测量改进;②学协会所界定的健康服务质量、健康服务水平的提高和个体或者人群的健康结局直接相关。

 

  这就包括了四个关键原则:①质量改进的系统化和流程化;②质量改进的焦点聚焦在患者;③质量改进可以成为团队工作的一部分;④通过数据监测,分析如何采取措施来提高医疗质量。

 



脓毒症是常见且需要重视的疾病

 


  第一,脓毒症会带来很大的疾病负担。

 

  一项于2014年发表在《Critical Care Medicine》的调查显示,美国每年有23万到37万人死于脓毒症,脓毒症在常见死亡原因中位居第三位。中国北京地区对脓毒症的流行病学调查资料显示,每年有486万例脓毒症患者,每年有近100万患者死于脓毒症。可见,中国的脓毒症发病人数比美国更多,这就提示,脓毒症在中国也是一个非常常见并且需要得到重视的疾病。

 


  第二,临床医生如何识别脓毒症

 

  脓毒症1.0版和3.0版定义 目前来讲,脓毒症主要有两个定义,一个是1991年脓毒症1.0版定义,另一个是最新的定义,即脓毒症3.0版定义。我们对脓毒症1.0版定义可能比较熟悉,因为在以前的教科书里经常可以看到。

 

  脓毒症1.0版定义是指脓毒症由感染引起,包括以下4项判断指标:体温>38℃或<36℃,HR>90次/分,RR>20次/分或者PaCO2<32mmHgWBC>12×109/L<4×109/L或不成熟WBC比例>10%。根据是否合并器官功能衰竭,脓毒症又可分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。

 

  于2016年发表于《The Journal of the American Medical Association》的脓毒症3.0版定义是指宿主针对感染所引发的不恰当反应,导致危及生命的器官功能衰竭;脓毒性休克可由于循环衰竭以及细胞和代谢异常导致的死亡率增高。脓毒症3.0版定义能帮助临床医生在床旁快速判断脓毒症的严重程度。

 

  临床医生能够通过SOFA评分≥2分来判断患者是否发生了器官功能衰竭,脓毒性休克的判别则通过持续低血压状态是否需要血管活性药物来维持MAP65mmHg和尽管进行充分的液体复苏而血乳酸水平>2mmol/L,来判别。

 

  快速SOFAqSOFA)不是脓毒症3.0版定义或其床旁诊断标准的一部分,但可作为一个快速筛查工具适用于临床。在重症监护病房(ICU)外发生脓毒症的患者,其病死率或ICU停留的时间可以通过qSOFA来预测。qSOFA包括以下内容:RR>22次/分、患者的意识状态、收缩压<100mmHg。于2017年发表在《Chest》关于脓毒性休克的定义,看起来似乎更复杂一些,其包括两部分:第一是休克,即连续使用血管活性药物超过2天;第二是确定感染。

 

  明确脓毒症定义的重要意义 明确脓毒症定义对于脓毒症治疗是不是很重要呢?两方观点截然不同,一方观点认为,明确脓毒症定义对于脓毒症治疗没什么意义,不管我们怎么来定义它,脓毒症就是脓毒症;另一观点认为,明确脓毒症定义对于脓毒症治疗非常重要,因为从质量改进角度而言,要使质量改进变得有效,首先我们要准确界定什么是脓毒症或者脓毒性休克。如果我们把不同患者群界定为同一种疾病进行治疗,那么治疗结果有着很大的不同。可见,准确定义脓毒症对质量改进非常关键。

 

  在一项关于脓毒症及其死亡率的调查中,研究者分析了从2000年到2012年在澳大利亚和新西兰的170多家医院中的近1万例患者的数据,结果表明,脓毒症死亡率正在逐年下降。但是,我们也发现,该调查涉及的每年发病人数是不一样的,2000年时脓毒症患者只有2,000多例,2012年时患者增加到12,000多例,这个数据差异提示,脓毒症死亡率的下降可能是我们对脓毒症定义不同所造成的。

 

  另一项研究是美国州立医学中心评估的十年间脓毒症造成的休克和死亡率走势。分析结果表明,使用ICD-9代码定义识别脓毒症的话,脓毒症发病率每年增加20%,如果使用疾病预防控制中心(CDC)临床监测定义来识别的话,脓毒症发病率每年增加5%,而且不同定义下患者的住院死亡率也有显著区别。与采用ICD-9代码的脓毒症定义相比,使用CDC临床监测来定义,脓毒性休克的患病率增加,病死率降低且走势更平缓。

 

  一项于2017年发表在《Critical Care Medicine》的研究结果表明,使用不同的脓毒症诊断标准,研究者所观察的人群明显不同,观察到的患者死亡率和临床预后也明显不同。这并不奇怪,因为研究者用不同定义筛查出来的人群是不一样的。这就要求我们在进行医疗质量改进时,首先要界定我们观察的人群是什么,同时明确不同标准会给研究带来什么影响。综上,脓毒症的定义对临床工作中医疗质量的持续改进非常重要,其是一个基础。

 


  第三,脓毒症指南推荐的治疗方法和实际治疗方法有何区别

 

  脓毒症集束化治疗相关指南 应用3小时和6小时集束化治疗的目的是致力于脓毒症治疗质量的提升。脓毒症3小时集束化治疗包括:测量血乳酸水平;在使用抗生素之前进行血培养;给患者使用广谱抗菌药物;对于低血压或者血乳酸>4mmol/L的患者给予30ml/kg晶体液进行治疗。脓毒症6小时集束化治疗包括:对液体复苏治疗没有反应性的患者使用血管活性药物维持MAP>60mmHg;对尽管进行了液体复苏但持续低血压状态或者乳酸水平>4mmol/L的患者,重新评估容量状态和器官灌注的情况;如果出现乳酸增高,要重复监测乳酸的水平。对于患者的容量状态和组织灌注的评估是集束化治疗指南的最新推荐意见。

 

  在最初的液体复苏之后,临床医生需要重复评估患者的容量状态和组织灌注情况,并且评估患者的容量治疗反应性。

 

  临床医生对指南推荐的依从性 临床医生的实际操作和指南推荐存在不同。Levy等人于2014年发表在Critical Care Medicine的研究中,观察了从2005年到2012年期间、218家医院的29,470例患者后发现,临床医生对于指南的依从性为15%左右;临床医生依照指南推荐进行液体复苏、使用抗菌药物以及进行血培养等操作的占比均不到20%;临床医生对于指南的依从性明显影响患者预后,如果临床医生对指南依从性较好的话,患者死亡率在29%左右,如果对指南依从性比较差,患者死亡率在40%左右;医院对指南依从性或者关注程度比较高能够明显降低脓毒症患者的死亡率。

 

  在一项近期发表在《Critical Care Medicine》的前瞻性多中心观察性研究中,研究者观察了提高临床医生对脓毒症3小时集束化治疗的依从性是否减少医疗费用以及是否使得临床治疗益处得到提高或者改进。答案是肯定的,对指南推荐治疗方法的依从性直接影响医疗费用和脓毒症患者的生存率。

 



脓毒症治疗质量的改进措施

 


  如果政府干预,那么集束化治疗方案的改进会如何呢?在一项于近期发表在《The New England Journal of Medicine》的研究中,政府层面干预脓毒症治疗质量的改进,强制性使临床医生遵循脓毒症集束化治疗。该研究在纽约州进行,在20144月到20166月期间,共149家医院、近5万例患者参与。结果表明,每提前1小时进行集束化治疗可以使脓毒症患者死亡率降低4%。所以从时间上来看,提前进行集束化治疗对患者死亡率有影响;原先临床医生对集束化治疗的依从性不到20%,而在政府强制推行之后,集束化治疗的依从性达到60%,甚至到90%水平。这也是一个好消息,政府推行能提高集束化治疗的依从性,而提高临床医生对集束化治疗的依从性能够明显降低脓毒症患者的死亡率,从而做到持续的质量改进。

 

 


小结

 


  质量改进计划包含了一系列措施,这些措施能够引起健康服务和特定人群健康状态的改进,并且这些改进是可测量的。脓毒症在中国、美国乃至世界都是一个常见疾病,质量改进计划能够指导脓毒症治疗,降低脓毒症死亡率。提高临床医生对于3小时和6小时集束化治疗的依从性与改善患者结局息息相关。临床医生依从性提高会明显降低脓毒症患者的死亡率,而政府的强制推行能够提升脓毒症集束化治疗的依从性。

 




(内容源于2018.19期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!)

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