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脓毒症和脓毒性休克容量复苏指标更新

  法国巴黎南方大学Jean-Louis Leboul 教授在中华医学会第11 次全国重症医学大会的讲课中,提出了他关于脓毒症和脓毒性休克容量复苏指标的一些新观点。

 

 


2012年版脓毒症与脓毒性休克诊疗指南4个容量复苏重要指标比较

 


  2012年版指南推荐,由脓毒症(Sepsis)造成的脓毒性休克患者需要接受程序化复苏,脓毒性休克被定义为组织低灌注(经初始液体复苏后仍持续低血压或乳酸水平≥4mmol/L),一旦发现患者存在低灌注的情况,临床医生应尽快启动初始容量复苏流程,而不应延迟到患者入住重症监护病房(ICU)才启动。

 

  2012年版指南推荐的容量复苏最初6小时的四个重要指标为:①中心静脉压(CVP)为8~12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%

 

  在容量复苏的过程中,临床医生应不断评估复苏目标,并通过输注红细胞悬液使红细胞压积(HCT)达到30%,和(或)给予多巴酚丁胺【最大值为20μg/(kg·min)】,从而达到复苏目标;当患者出现高乳酸血症时,应尽快将血乳酸水平降到正常值。因为血乳酸水平增高(≥4mmol/L)代表组织灌注不足,因此,2012年版指南强调了乳酸清除率的重要性。

 

  2016年版指南相关内容如下:①脓毒症及脓毒性休克是临床急症,指南推荐治疗与复苏应立即开始;②对脓毒症所致的低灌注进行容量复苏时,需在前3小时内输注至少30ml/kg的晶体液;③在完成初始液体复苏后,临床医生需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用;④如果临床检查无法得出明确的判断,指南推荐进一步的血流动力学评估(如评价心功能)以判断休克类型;⑤指南建议尽可能使用动态指标(而不是静态指标)预测液体反应性;⑥对于因脓毒性休克需要使用血管收缩药治疗的患者,指南推荐初始MAP目标为65mmHg;⑦乳酸水平升高是组织低灌注的标志,指南建议通过其指导复苏,使乳酸水平尽快恢复正常。

 

 


2016年版脓毒症与脓毒性休克诊疗指南仅MAP指标被保留

 


  在2016年版指南中,上述四个指标只有MAP被保留,其余三个指标(CVP、尿量、ScvO2SvO2)都被删除。

 


  CVP指标被删除:CVP是否应成为初始容量复苏目标?

 


  CVP指标之所以被删除,是因为包括Jean-Louis Leboul教授团队开展研究在内的大量研究结果都表明,在容量反应性和非容量反应性患者中,CVP并没有表现出明显差异,因此,CVP不应成为初始容量复苏目标。

 

  一项于2013年发表在《Critical Care Medicine》的荟萃分析共纳入43项指标、涉及1,802例患者。分析结果表明,CVP预测容量反应性的效果非常差,就像我们抛硬币一样,结果具有随机性,这样就可以理解为什么2016年版指南把CVP指标删掉了。

 


  ScvO2指标被删除:ScvO2是否得到临床益处?

 


  在2014年和2015年进行的大规模研究中发现,目标导向治疗组(EGDT)患者和普通治疗组相比,其生存率并没有明显的差异。在分析上述研究时有些方面值得注意:如果我们把ScvO270%作为容量复苏目标不能得到任何临床益处,但是如果在患者ScvO2比较低的时候,我们把ScvO2提高到70%以上,是否能够得到临床益处,还没有得到证明。

 

 


初期容量复苏的批判性意见

 


  第一,初始容量复苏应个体化

 


  关于初期液体复苏,指南推荐,针对Sepsis诱导的低灌注状态进行液体复苏的时候,在最初的三个小时内给予晶体液30ml/kg。但是Jean-Louis Leboul教授认为这并不是一个有效的推荐,固定的液体复苏的剂量,对于某些患者来说是不足的,而对于另外一些患者来说可能是过量的,因此液体复苏的固定剂量并不适用于所有的患者。Jean-Louis Leboul教授认为,初始容量复苏应该个体化,同时考虑以下几个因素,包括低血容量状态下的临床征象、体温、脉压差、年龄、合并症以及感染源。如果考虑到低血容量状态是造成低灌注的一个重要因素,液体应该快速的供给,从而提高平均动脉充盈压、提高静脉阻力、回心血量和心脏搏出量。

 


  第二,动态监测指标优于静态监测指标

 


  2016版指南推荐,在经过初始容量复苏后,如果考虑进一步给予液体,那么需要进行血流动力学监测,监测手段包括以下几个方面:心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量等,并贯穿整个临床过程,做到有效监测。如果给予液体复苏3小时后再进行评估,这是不现实的。2016版指南推荐,在评估液体反应性的指标中,动态指标优于静态指标。在2004年召开的ESSM大会上,关于循环休克和血流动力学监测也达成了共识,即动态监测指标优于静态监测指标。

 

  动态指标本身也存在不足,其可能会出现假阳性或者假阴性的结果,比如在心率和呼吸频率比值较低时会出现假阴性结果;在心率不齐时会出现假阳性的结果;在机械通气伴有较低潮气量时会出现假阴性结果;在腹内压增高时会出现假阳性结果(表)。遇到这种情况时,临床医生可以采用被动抬腿实验来检测。


 

  第三,平均动脉压控制个体化


 

  指南推荐平均动脉压应该控制在60mmHg。对于罹患慢性高血压的患者而言,可能需要设定更高的平均动脉压水平。在一篇于2004年发表在《The New England Journal of Medicine》的文章中,作者根据血压水平不同,将所有患者分成两组,一组患者的血压控制在65~70mmHg,另一组患者的血压控制在80~85mmHg。研究者通过比较两组患者的死亡率后发现,两组患者的死亡率并没有明显差异,但是对于罹患慢性高血压的患者,如果其血压控制良好,那么其肾脏保护机制会有很大幅度的提高。

 

  为什么CVP升高时,我们需要维持更高的动脉压水平?这是因为器官灌注压取决于前相的动脉灌注压和后相的静脉压力,两者的梯度压才是器官真正的灌注压,如果此时CVP增高,为了保持灌注压,我们就应该使前相的平均动脉压提高。在一篇于2013年发表的文章中可知,平均CVP越高,新发生和持续发生的急性肾功能损害风险也越高。这可能是因为,患者为了保持灌注压的稳定,提高了自身的平均动脉压水平,因此增加了急性肾功能损害的发病率。同样的,如果患者的腹内压增高,其平均动脉压水平也会随之增高,这样才能维持良好的组织灌注。

 


  第四,血乳酸水平的控制

 


  2016年版指南推荐,对于低灌注状态的患者,我们应该将其血乳酸水平控制在正常范围。该推荐来源于一项多中心随机对照研究的结果,研究者将所有患者分成两组,其中以乳酸水平为目标导向接受治疗组的患者有171例,这部分患者在前8小时内接受以乳酸水平为目标导向的容量复苏治疗,且每2个小时乳酸水平降低大于25%以上,而对照组患者则不监测乳酸水平。矫正危险因素之后,研究者发现,以乳酸水平为目标导向接受治疗组的患者的住院期间死亡率明显下降,这有效地说明了,进行乳酸水平监测能够减少患者死亡率,对于临床指导有较大的益处和帮助。这也是为什么2016年版指南推荐加强乳酸监测,务必将乳酸水平控制在正常范围内。另一项研究结果表明,即使是生存下来的患者,其乳酸水平恢复到正常范围仍然需要一定的时间,只有50%生存下来的患者,其乳酸水平在24小时之内才能够恢复到正常水范围。

 


  第五,血管收缩药的使用

 


  关于血管收缩药,2016版指南没有推荐去甲肾上腺素使用的具体时间,那么我们可以理解为,如果当患者的血管张力已经出现明显下降时,临床医生才给予去甲肾上腺素,可能为时已晚。






(内容源于2018.19期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!

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