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慢性术后疼痛,麻醉科医生能做什么?

  在中华医学会疼痛学分会第十三届学术年会中,来自海军军医大学长海医院麻醉学部的蒋政宇医生给大家分享了他关于术后慢性疼痛理念以及麻醉科医生可以在术中慢性疼痛防治中所采取的措施。《麻醉·眼界》杂志特整理讲课精彩内容,惠及各位读者。



我们需要了解——慢性术后疼痛是什么?

 

  围术期医学越来越关注手术患者的远期预后,麻醉科医生应该与疼痛科医生一起致力于解决患者术后的疼痛问题。众所周知,2016年开始,全国麻醉学年会的主题已经由传统麻醉学转换到了围术期医学,麻醉学致力于保障并提高围术期患者的安全与质量,并着眼于患者的远期预后,为达到这一目标,解决令患者痛苦不堪的慢性术后疼痛问题势在必行。


  什么是慢性术后疼痛呢?慢性术后疼痛指手术后出现,疼痛持续时间超过3个月并排除了其他原因引起的疼痛(如恶性肿瘤的延续,慢性感染或术前疼痛状态的延续)。慢性术后疼痛是临床上极度被低估的问题,为什么这么说?因为对于麻醉科医生而言,持续3个月的疼痛状态已经远超我们传统的围术期定义,所以麻醉科医生关注得较少,而对于外科医生来说,如果患者感到疼痛,外科医生必然是他们就诊的第一选择,但外科医生也没有太好的办法来解决这个问题,所以多篇文章中提及,慢性术后疼痛可能是临床上一个被极度低估的问题。


  一篇于2006年发表在《The Lancet》的文章中指出,慢性术后疼痛的发病率高达30%~50%,其中截肢手术、乳腺手术、胸部手术等都具有较高的发病率。另一篇于2015年发表在《中国疼痛医学杂志》的文章也提出,中国慢性术后疼痛的发病率也达到了20%~50%


  不能忽视的是,大多数慢性术后疼痛都属于中到重度疼痛,其比例达到了15%~60%,可见,一旦患者发生了慢性术后疼痛,其必然遭受巨大折磨,这也不利于他们的正常生活和康复。重庆医科大学附属第一医院开展的临床研究观察了各类手术后慢性疼痛的发生率,其中胸科和骨科手术后慢性疼痛的发病率最高,达到20%~50%。同时,一篇于2017年发表在《Pain》的文章报道了慢性疼痛的危险因素,术前疼痛状态、焦虑、疼痛耐受程度等都与慢性术后疼痛的发生显著相关。然而对于麻醉科医生或者围术期医生而言,术前因素可能是我们关注较少的方面,因为在术前访视这段短短的时间内,麻醉科医生能了解到的信息毕竟有限,麻醉科医生更多关注到的是术中麻醉方式的选择,那么如何来控制疼痛的易化和放大以及如何做好术后急性疼痛管理呢,还有哪些特别值得麻醉科医生关注的问题呢?


  患者术前的疼痛状态,特别是患者对疼痛的耐受程度,对我们慢性术后疼痛的发生是有预测价值的,换句话说,如果这个患者本身就对疼痛非常敏感,那么就容易转化为慢性疼痛。急性疼痛和慢性疼痛是不是存在关联呢?关于这方面的研究其实并不多,一篇于2015年发表的研究表明,患者急性术后疼痛控制不佳,那么慢性术后疼痛的发生风险增加3.1倍。



《术后疼痛管理指南》——慢性术后疼痛管理的“启明星”

 

  如何通过围术期急性疼痛管理尽可能降低术后慢性疼痛的发生率呢?不管是急性疼痛还是慢性疼痛的管理,都可以从2016年美国麻醉医师协会(ASA)发布的《术后疼痛管理指南》中得到一些理念,因为该指南不仅针对急性疼痛管理提出建议,同时也包含了慢性疼痛管理。


  该指南强调:①科学有效地评估患者的疼痛程度。基于患者自我感受的报告(Patient Self-Report)是所有疼痛评价的核心,对于认知功能障碍或接受镇静治疗的患者,疼痛评估应该结合行为评估工具和看护人的意见。②采用多模式镇痛进行围术期疼痛管理。术中镇痛作为围术期疼痛管理的核心,包括药物干预、局部技术、区域阻滞、椎管内镇痛和非药物性干预等手段。③全身给药干预方案。该方案是《术后疼痛管理指南》采用大篇幅描述的一个推荐部分,主要在以下几个方面进行更新。首先,推荐优先口服阿片类药物用于术后镇痛,同时避免肌注用药(高推荐,高等级证据);其次,推荐对所有无禁忌证的儿童和成年患者采用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗(高推荐,高等级证据);再次,推荐对无禁忌证的成人患者术前口服塞来昔布(高推荐,高等级证据);最后,着重强调推荐加巴喷丁或普瑞巴林作为围术期多模式镇痛的一部分(高推荐,高等级证据)。


  关于用药方式,一篇于2014年发表在《Anesthesiology》的研究,研究者在心脏手术中,对阿片类药物口服给药和静脉给药方式分别评估了效果,研究表明,静脉给药并不优于口服给药;同时,在部分手术患者中,口服给予阿片类药物的效果可能更好。这可能就会影响到临床决策,意味着对于一些非肠道手术患者,我们也许可以采用口服阿片类药物的方法来进行术后疼痛干预。NSAIDs是麻醉科医生围术期常用的镇痛药物,指南将其推荐等级和推荐程度都提到最高,同时建议只要没有禁忌证的儿童和成人患者都可应用此类药物来进行围术期疼痛管理。



预防慢性术后疼痛的“灵丹妙药”——全身性药物干预方案

 

  《术后疼痛管理指南》强调了三个药物,第一个药物是塞来昔布,其作为选择性环氧化酶(COX-2抑制剂在临床广泛应用。一篇于2016发表在《Eur J Anaesthesiol》的研究包含了14篇随机对照研究,结果表明,非心脏手术前应用塞来昔布除了能够显著降低术后阿片类药物的用量;显著降低术后24小时疼痛评分;还能显著降低阿片类药物引起的恶心呕吐的发生率。一篇于2015年发表在《Nagoya J Med Sci》的文章为评价塞来昔布用于术后镇痛的效果,纳入来自79个中心的双盲随机对照研究分析后得到一个很积极的结果,塞来昔布不仅能够改善术后疼痛,并且还对不同程度的疼痛、手术侵入性刺激以及不同手术类型均有一定作用。总体而言,患者在围术期(特别是术前)应用塞来昔布改善术后痛觉过敏、术后持续或慢性疼痛、减少阿片药物不良反应都有非常积极的作用。


  第二个药物是普瑞巴林,该药一般与第三个药物加巴喷丁配合使用,用于神经病理性疼痛的治疗。指南推荐患者在术前1~2小时使用150/300mg剂量的普瑞巴林(高等级证据),以及术后12小时应用150/300mg,那么这个剂量从何而来呢?一篇于2015年发表在《British Journal of Anaesthesia》的荟萃分析,这篇文章综合了1947~2014年期间的55项随机对照研究,评估了低中高三个剂量普瑞巴林对术后急性和慢性疼痛的影响,结果是低剂量(<75mg)普瑞巴林虽然对短期疼痛评分有改善,但是对持续超过1天的疼痛没有改善,中高剂量(100~150mg)对减少阿片类药物用量、减低患者疼痛体验都有积极作用,所以指南推荐围术期采用中高剂量(100~300mg)普瑞巴林作为多模式镇痛的一部分。关于普瑞巴林能否治疗慢性术后疼痛,之前的研究并未得到一致性的结论,一篇于2012年发表在《Anesthesia& Analgesia》的文章指出,普瑞巴林能够改善术后慢性疼痛[比值比(OR=0.41],但是后续发表在《British Journal of Anaesthesia》和《Pain》的几篇文章综合了部分最新研究结果后发现,上述结论证据不充分,特别是中高剂量普瑞巴林治疗术后3个月疼痛的证据不充分,所以我们不能说普瑞巴林治疗慢性术后疼痛具有非常明确的疗效。


  该指南推荐,在术前1~2小时使用加巴喷丁6001200mg可显著降低术后24小时内的疼痛评分和阿片类药物用量,同时也能显著降低阿片类药物带来的呕吐、尿潴留、瘙痒等不良反应。对于术前应用加巴喷丁是否能够降低慢性术后疼痛发生率的研究并没有得到一致性的结论,一篇于2011年发表在《J Cardiothorac Vasc Anesth》的文章提出,加巴喷丁不降低冠脉搭桥术后1月和3月时的慢性疼痛疼痛评分和发生率。一篇于2014年发表在《Eur J Cardiothorac Surg》的研究提出,加巴喷丁(600~1200mg)不降低开胸术后慢性疼痛的发生率。此外,也有研究者将加巴喷丁与普瑞巴林比较,两者对术后疼痛以及慢性术后疼痛发生率均没有影响,一篇于2016年发表在《麻醉学》杂志的综述对慢性术后疼痛具有非常重要的意义,目前来说加巴喷丁和普瑞巴林对慢性术后疼痛的证据令人鼓舞,但由于我们受限于样本量的问题,证据等级还较低,在后续研究中,我们可以通过控制研究抑制性、扩大样本量来进一步探讨这两种药物是否对术后慢性疼痛有直接作用。


  氯胺酮,近期又回到大家的视野成为关注热点。一篇于2014年发表在《Acta Anaesthesiol Scand》的研究表明,氯胺酮可降低术后3个月和6个月时慢性疼痛的发生率,但质疑该结论的呼声也很高,一篇与2004年发表在《Anaesth Intensive Care》的文章提出氯胺酮不能降低截肢手术后短期或长期疼痛的发生率;此外,一篇与2014年发表在《Eur J Cardiothorac Surg》的文章也指出,氯胺酮不能降低胸科手术后短期或长期疼痛的发生率。近年来,很多专家共识和指南都对使用氯胺酮管理儿童麻醉做出了强烈推荐,包括2017年发布的《术后谵妄预防和治疗的证据及共识指南》,该指南提及,术前给予氯胺酮可降低儿童术后谵妄发生率。一篇于2017年发表在《The Lancet》的重磅研究表明,术中单次使用亚麻醉剂量氯胺酮不能有效预防老年患者术后谵妄发生率,也不能减少患者术后疼痛或减少阿片类药物用量,反而增加患者术后幻觉及噩梦的发生率。这个结果提示我们,术中单次使用亚麻醉剂量氯胺酮并不能改善患者的术后体验,反而可能增加不良体验的发生率。



预防慢性术后疼痛的“神助攻”——区域神经阻滞

 

  在《术后疼痛管理指南》中,区域神经阻滞预防慢性术后疼痛被提升到了更高的位置。一篇于2013年发表在《Brit ishJournal of Anaesthesia》的文章主要评估了术中运用硬膜外麻醉、椎旁阻滞等区域阻滞技术能否对术后慢性疼痛的发生率产生影响,从研究结果看,这些区域神经阻滞都具有积极效果,但由于术后一年的慢性疼痛发生率数据较少,失访率较高,所以研究者没有办法继续进行评估。


  近几年椎旁阻滞技术更广泛用于胸科手术中,这篇于2016年发表在《Anaesthesiology》的综述,包含10项随机对照研究、纳入559例患者,评估了行乳腺外科手术的患者在术中使用椎旁神经阻滞,对术后1年内(3个月、6个月、9个月)慢性疼痛发生率的影响,结果表明,术后3个月、6个月和12个月时的慢性疼痛发生率总体呈下降趋势,但令人遗憾的是,现有证据尚不能证明椎旁阻滞能够预防乳腺手术后慢性疼痛的发生。同时,其他一些研究也提出,我们尚不能证明椎旁神经阻滞能够预防胸科手术、冠脉搭桥术、乳腺手术后慢性疼痛的发生。


  我们再来看看腹横肌平面阻滞(TAPB),一篇于2017年发表在《J Anesth》包含56项随机对照研究、3428例患者的荟萃分析证明了TAPB能显著降低患者对阿片类药物用量的需求,但对恶心呕吐等不良反应无影响。对于TAPB也存在不同声音,唯一一篇报道是在《Can J Anesth》发表的关于TAPB对剖宫产手术急性(24小时内)和慢性疼痛(术后1个月、6个月)无明显改善作用。总体而言,运用TAPB技术缓解术后慢性疼痛的研究较少,原因与腹部手术后慢性疼痛的发生率较低有关,所以针对这一问题的解答还需要更多临床数据支持。


  硬膜外麻醉和硬膜外镇痛的地位不可忽视。《术后疼痛管理指南》推荐,对胸部和腹部大手术患者,特别是伴发心血管、呼吸系统疾病或长时间肠梗阻风险的患者,使用椎管内麻醉/镇痛来降低围术期并发症的发生率。椎管内麻醉/镇痛对术后急性疼痛的作用是明确的,但对于术后慢性疼痛的影响仍缺乏研究证据,目前人们更关注的是硬膜外镇痛对胸腹部手术后并发症的影响,并且已经证明对患者的远期预后是有帮助的。



给麻醉科医生敲响“警钟”


  随着围术期概念的不断延伸,我们更期待通过良好的术中管理改善患者远期预后,对于椎管内麻醉/镇痛,很多麻醉科医生越来越不愿开展这项技术,一方面,随着全麻技术的普遍使用,很多麻醉科医生可能技术生疏,失败率较高;另一方面,椎管内麻醉对于很多存在腰椎穿刺禁忌证的患者来说也有额外风险,在全麻技术成熟而全面的背景下,麻醉科医生更倾向于选择低风险的麻醉方式。椎管内麻醉本身是一项非常好的技术,拥有很多无法代替的优点,但受限于现在临床应用的问题。


  从社会医疗安全的角度出发,慢性疼痛患者使用阿片类药物镇痛容易出现B类药物滥用的问题,中国这方面的数据较少,一篇于2016年发表在《The New England Journal of Medicine》的研究显示,2014年全美有2.14亿阿片类药物处方,其中3%~4%是长期使用,意味着有将近1,000万患者属于长期阿片类药物使用者,有1/3长期用药者有药物成瘾性问题,37%药物过量死亡来源于阿片类药物的过量使用,这些药物来源于医师开具的处方,这个问题应该是严峻而惊人的。不管是疼痛科医生还是麻醉科医生都应该关注到这个问题。


  我们作为麻醉科医生,做好术后急性疼痛管理必然有助于慢性术后疼痛的管理,我们也希望能够和疼痛科医生携起手来,将围术期的疼痛管理不断延伸,相信通过这样的方式能够更显著减少术后慢性疼痛的发生。



(本文由我刊小编听课后整理而成,内容来自讲者本人在会议上的汇报内容。)责编:姜旭晖



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