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超声引导下胸壁神经阻滞与肋间神经阻滞用于乳腺癌术后镇痛的比较

  在中华医学会疼痛学分会第十三届学术年会中,来自广西医科大学第一附属医院的谢玉波教授围绕研究背景、研究目的、研究方法、研究结果、研究意义介绍了超声引导下胸壁神经阻滞和肋间神经阻滞用于乳腺癌术后镇痛的较。《麻醉·眼界》杂志特整理讲课精彩内容,惠及各位读者。



研究背景

 

  目前全世界范围内的乳腺癌发病率非常之高,而且乳腺癌的发病率在全世界范围内呈现逐年上升的趋势,世界卫生组织(WHO)国际癌症研究中心公布的数据表明,自2008年以来,全球每年乳腺癌病例以20%的速度增长,死亡率增长高达14%,这些数字触目惊心。而在中国,2015年新发的乳腺癌病例高达26万例,死亡病例达7万例,位居中国女性所有肿瘤发病率之首;预计到2021年,中国乳腺癌患者人数将高达259万,55岁以上女性每1,000人就可能有一位罹患乳腺癌。


  手术治疗仍然是目前乳腺癌的主要治疗方法,众所周知,以往对乳腺癌患者多采用扩大清扫手术,近年来的研究结果表明,扩大清扫手术并不增加乳腺癌患者的术后存活率,因此,目前对乳腺癌患者通常进行保乳手术。手术后根据情况进行放疗或化疗,大多数乳腺癌患者常为原发的、孤立病灶,因此术后常规选择放疗。


  乳腺癌手术后常伴发乳腺切除术后疼痛综合征(PMPS),PMPS指手术损伤了相关神经,如肋间臂神经、胸内侧神经、胸外侧神经、胸背神经或胸长神经的一支或多支导致的神经病理性疼痛,属于术后慢性疼痛的一种。乳腺癌患者接受手术后出现乳腺癌术后顽固性疼痛(PPBCS)的比例也非常高,15%~25%,且有些患者术后发生乳腺癌术后顽固性疼痛可以持续数年;接近50%PPBCS患者并存PMPS也就是说,近一半的患者出现乳腺癌术后顽固性疼痛是由乳腺切除所引起的,PPBCS与肋间臂神经和胸部神经损伤有很大相关性。


  谢玉波教授正在进行的研究主要涉及三个方面:麻醉药神经毒性的研究、癌痛的基础研究以及临床上的多模式镇痛研究,因此在很多年前,还没有应用超声引导下神经阻滞时,谢玉波教授就开始关注PMPS这类问题,试图去追踪乳腺癌患者术后疼痛的问题,并且想要弄清楚为什么很多乳腺癌患者术后很长一段时间仍然存在疼痛。


  大量研究结果表明,区域阻滞可以有效降低乳腺癌的术后疼痛,常见的区域阻滞有胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞等。在十多年前,临床医生常在乳腺癌手术后对患者采用胸段硬膜外阻滞,即在胸2~3、胸3~4平面进行区域阻滞,其效果尚可,但其存在一个不足之处,即镇痛药物剂量不好控制(镇痛药物剂量过多会抑制患者呼吸,而如果镇痛药物剂量不足,术者术中清扫淋巴结时可能会出现阻滞不全,因此胸段硬膜外阻滞时其药物浓度及剂量需要很好的把控);胸椎旁神经阻滞指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口,经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口,让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法,通过阻滞脊髓背根神经节,迅速控制炎性反应和水肿,阻断痛觉的神经传导通路,适用于急性疼痛的控制、慢性疼痛的治疗、带状疱疹后遗神经痛的治疗、癌痛的治疗、术后镇痛、复合麻醉等,但其风险较高;肋间神经阻滞是一种比较简单的区域阻滞,可以用于治疗各种神经病理性疼痛,比如肋间神经痛、肋骨软骨炎疼痛、胸膜炎疼痛、带状疱疹及其后遗症的治疗等,也可用于肋骨、肋软骨、胸骨骨折的疼痛治疗,胸腹部手术术后镇痛,也可用于鉴别腹痛来自内脏或腹壁,损毁性治疗一般用于癌性疼痛、带状疱疹后遗症等顽固性疼痛,还可以缓解急性疼痛如急性带状疱疹痛、癌性疼痛等等。


  胸段硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞由于其操作技术较为复杂,而且是有创的操作,并且相关并发症较多且严重,因此在乳腺癌围术期的应用受到一定限制。胸壁神经阻滞Pectoralnerves block)是最近提出的一种新技术,胸壁神经阻滞是对胸壁的目标神经进行阻滞的辅助镇痛手段,因其具有操作简单、效果确切、安全性高等特点而被临床医生所接受。



研究目的

 

  此次进行的超声引导下胸壁神经阻滞和肋间神经阻滞——用于乳腺癌术后镇痛的比较研究,研究者将超声引导下胸壁神经阻滞与传统的肋间神经阻滞进行了比较,借以观察胸壁神经阻滞和肋间神经阻滞这两种神经阻滞方法对于乳腺癌患者围术期的影响。




研究方法

 

  该研究选取了拟行单侧乳腺癌手术的患者共计150例,并将这150例患者随机分为三组:全身麻醉联合胸壁神经阻滞组、全身麻醉联合肋间神经阻滞组和单纯全身麻醉组,每组各50例。神经阻滞均于全身麻醉前实施,测得患者麻醉平面之后再开始全身麻醉(不能在全身麻醉之后再实施神经阻滞,因为如果先实施全身麻醉,就无法检测神经阻滞所到达的平面,神经阻滞的麻醉效果也无法得知)。


  神经阻滞完成就可以实施全身麻醉,首先进行全身麻醉诱导,此次研究采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注(TCI)诱导,术中的全身麻醉维持采用静吸复合方式,应用1%七氟醚、丙泊酚以及瑞芬太尼TCI,术中根据脑电双频指数(BIS)值和血压情况等调整丙泊酚和瑞芬太尼用量。


  实施超声引导下胸壁神经阻滞 患者取仰卧位,研究者将高频探头的矢状位放置于患者锁骨下外侧1/3处,类似锁骨下臂丛神经阻滞的位置,探头方向与肋骨相垂直,此时可以很明显地在超声显示屏上看到腋动脉、腋静脉。然后研究者将超声探头从患者头侧向足侧滑动,依次辨认第2肋、胸膜、胸大肌、胸小肌,此时将超声显示模式变成彩色多普勒就可以很清楚地看到胸肩峰动脉胸支正好处在第3肋上方的位置。到达第3肋后,研究者在患者第3肋处朝外侧即腋前线侧旋探头约45°,并滑动探头使前锯肌显露出来,然后保持探头不动,从此平面内进针,直接朝向第3肋骨到达前锯肌和胸小肌筋膜间,注入0.375%罗哌卡因15ml,保持探头不动,将针回退到胸大肌和胸小肌筋膜间胸肩峰动脉胸旁支时,再注0.375%罗哌卡因10ml,共计注入25ml罗哌卡因。超声引导下胸壁神经阻滞看似很简单,但是在实际操作中,由于受B超影响,有时候显影并不是很清楚,这时候就需要明确胸大肌、胸小肌、前锯肌的位置,尤其是前锯肌大多数情况并不是很好辨认,实在无法辨认就只能在实际操作时看着神经阻滞针接近肋骨,然后把针退出来一点点给药即可。


  实施超声引导下肋间神经阻滞 患者患侧朝上侧卧位,研究者将探头置于腋前线与肋骨垂直的方向,研究者将超声探头从患者头侧朝向脚侧滑动,辨认清楚肋骨及胸膜,于平面内进针,进针方向朝向肋骨下缘,当针尖到达肋骨下缘时,每个肋间注0 . 375%罗哌卡因5ml,从第2肋到第6肋,共5个肋间隙,共注入0.375%罗哌卡因25ml。操作过程中一定要远离胸膜,于肋间内肌和肋间最内肌之间进行给药,但是实际操作中肋间内肌和肋间最内肌其实很难区分,两块肌肉在B超图像上都是很薄的一片,因此在肋骨的下缘、离开胸膜一点处进针即可,进针时一定要切记是在朝向肋骨下缘处,而不是朝向肋骨间进针。尤其是第2肋周围血管丰富且较深,故需特别小心。




研究结果

 

  该研究结果提示,全身麻醉联合胸壁神经阻滞组、全身麻醉联合肋间神经阻滞组和单纯全身麻醉组在手术时间、麻醉时间上并无差别;胸壁神经阻滞组和肋间神经阻滞组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量及术后各时点静息疼痛数字评分法、运动疼痛数字评分法均明显少于单纯全身麻醉组;胸壁神经阻滞组所用操作时间明显短于肋间神经阻滞组,主要是因为胸壁神经阻滞只有一个进针点,而肋间神经阻滞有5个肋间,共5个进针点,而且胸壁神经阻滞组和肋间神经阻滞组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后各时点疼痛数字评分及术后恶心呕(PONV)发生率并没有差异。在该研究中,研究者操作很仔细、小心,胸壁神经阻滞组和肋间神经阻滞组患者均无一例患者出现局麻药中毒、血肿及气胸等并发症。



研究意义

 

  中枢敏化指脊髓及脊髓以上的痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增增强,包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理改变,从而放大疼痛信号的传递,其相应的临床表现有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏等。中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制,神经病理性疼痛的维持主要在于中枢敏化;外周敏化指伤害性感觉神经元对传入信号的敏感性增加,外周神经损伤后,受损的细胞和炎性细胞,如肥大细胞、淋巴细胞,会释放出化学物质,如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5-羟色胺以及神经肽等,这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化,放大其传入的神经信号。


  该研究进行的胸壁神经阻滞组和肋间神经阻滞组均于全身麻醉前进行,即在疼痛产生之初即降低了中枢和(或)外周敏化,产生了预防性镇痛的效果,从而降低全身麻醉药物的用量,尤其是术中镇痛药物的用量。


  该研究还发现,术中采用单纯全身麻醉的患者,术中瑞芬太尼的用量达3.0μg/ml,而胸壁神经阻滞组和肋间神经阻滞组患者术中瑞芬太尼的用量仅仅需要2.0μg/ml即可维持,少数患者因手术时间较长,后期镇痛效果不太好,需要加大瑞芬太尼的用量,但是瑞芬太尼的用量一般不会超过2.5μg/ml。胸壁神经阻滞组和肋间神经阻滞组患者术中全身麻醉药用量及术后5天内各时点静息和运动疼痛数字评分法评分均显著低于单纯全身麻醉组。而且胸壁神经阻滞不需要特殊体位,患者只需要仰卧位,而且只有1个穿刺进针点,然而肋间神经阻滞患者不仅需要侧卧位,还有5个穿刺进针点;其次肋间神经阻滞每个点给药位置距离胸膜非常近,故实施阻滞花费的时间较多,因此胸壁神经阻滞的操作时间明显短于肋间神经阻滞。


  超声引导下胸壁神经阻滞和肋间神经阻滞——用于乳腺癌术后镇痛的比较研究提出:超声引导下胸壁神经阻滞进行乳腺癌围术期镇痛,具有其优点——相对比较安全而且操作比较简单。




(本文由我刊小编听课后整理而成,内容来自讲者本人在会议上的汇报内容。)责编:姜旭晖



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