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CPSP与社会心理因素

  对于外科和疼痛科两个学科而言,术后镇痛是两个学科共同面对的难题,外科各种手术方式在经历了长期的实践与演练之后,依旧很难做到最优。手术患者发生的焦虑抑郁情绪与术后慢性疼痛总是相伴而生,在中华医学会疼痛学分会第十三届学术年会中,来自浙江大学医学院附属第二医院的严敏教授探讨了疼痛科医生如何增加对患者心理因素的重视,合理使用药物,从而为广大饱受术后慢性痛折磨的患者带来福音的问题。《麻醉·眼界》杂志特整理讲课精彩内容,惠及各位读者。



问题1:什么是CPSP


  疼痛是由很多因素共同造成的综合病症。对于很多慢性疼痛患者来说,有些人始终很难找到明确的病因,也有一些人存在明确的病因。但不能忽视的是,慢性痛的发生与心理因素存在很大的相关性。举例而言,医生这一行业因为长期处于较大的心理压力和紧张情绪当中,所以一般情况下医生的抗打击能力强于普通人。可见,不同的心理状态对一个人的影响是巨大的。


  对于手术后慢性疼痛(CPSP),国际疼痛协会(IASP)将其定义为:手术后至少持续三个月的连续或间歇性疼痛,疼痛性质与术前已存在的疼痛不同,排除其他因素引起的疼痛。手术种类不同,CPSP的发生率也不同,波动于3%~80%不等,乳房手术、开胸手术以及截肢手术后慢性疼痛的发病率都较高。


  很多医院的肿瘤科医生认为,乳房手术后不存在严重的疼痛问题,患者自控镇痛(PCA)技术在乳腺癌患者的使用并不普遍。为了探究乳腺癌后疼痛在我国的情况,浙江省肿瘤医院的陈平医生对322例女性原发性乳腺癌患者进行了9个月的随访调查后发现,乳腺癌术后3个月与术后9个月CPSP的发生率分别为61%56.2%。一篇于2014年发表在《Postgrad Med J》的文章对2005~2006年期间英国7,125,000台手术进行的大数据分析同样发现,乳房手术、疝修补术、心脏手术、胸科手术以及截肢手术都有很高的术后慢性疼痛发生率,特别是截肢手术,其CPSP发生率更是高达50%~85%



问题2CPSP与社会心理因素有关吗?


  CPSP病因复杂,CPSP病因不清可能与以下几个因素有关:术后急性疼痛控制不佳、患者状况和个体差异、手术种类、麻醉药物与麻醉方式、年龄与性别、社会心理因素。特别值得注意的是,社会心理因素其实在CPSP中发挥着重要的影响,这一点总是被大家所忽视。


  一篇于2013年发表在《中国疼痛医学杂志》的文章提及,术前心理因素如恐惧创伤、焦虑抑郁,以及术后的抑郁、恐惧、疼痛等,这些因素都是使得患者由术后急性疼痛转变为慢性疼痛的重要因素;Katz等对114例接受乳腺癌手术的患者进行了研究,以探明哪些因素会对术后急性疼痛造成影响,研究结果表明,患者术前的焦虑抑郁程度与术后疼痛相关性非常高,那些术前焦虑抑郁严重的患者,术后疼痛的程度更加剧烈、疼痛持续时间更长;Danielle Reddi在发表的综述中提到,疼痛不止是将伤害性信号传递到中枢神经系统,还与情绪、记忆、感知以及社会环境相互影响,所以在疼痛评估治疗中必须考虑社会心理因素。因此,他认为2000年发表在《Pain》的“恐惧-逃避”模型能很好地解释这类患者的情形,虽然当时整个模型仅用来解释慢性肌肉骨骼疼痛,但是此模型可以同样适用于慢性术后疼痛,并且很好地解释了患者在接受手术或经历创伤后,就对疼痛感产生记忆伴有灾难性的感觉,因此对疼痛就产生了恐惧,所以一旦产生疼痛感,大脑皮层将自动的产生一种逃避和过度警觉,从而导致了患者抑郁、颓废和功能障碍的情况发生,长此以往患者将进入恶性循环,如果不打破这个恶性循环,患者将长期处于对疼痛逃避的状态中,所以临床医生必须要采取有效手段如抗抑郁、抗焦虑等心理方面的治疗来解除这个恶性循环,让患者产生积极的心态,早日恢复健康。


  2004年Asmundson在之前的“恐惧-回避”模型上增加了“焦虑”,使之成为“恐惧-焦虑-回避”模式,进一步强调了心理因素在慢性疼痛模型当中的重要性。Skolasky及其团队针对腰椎手术患者的术后疼痛与抑郁症状做了研究,研究共纳入260例行腰椎手术的患者,研究者在术后3个月和6个月时随访,通过回归分析发现,当患者术后6个月时的疼痛改善(包括疼痛强度降低和疼痛持续时间缩短),均有助于抑郁状态的改善,由此证明了,术后疼痛程度反过来也会影响到术后心理状况。中国研究者也越来越重视慢性术后疼痛的研究,一篇于2014年发表在《中国疼痛学杂志》的文章采集了20128月至12月期间就诊的慢性疼痛患者共308例,研究者采用简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)和综合医院焦虑抑郁量表(HAD)进行评估,调查结果具有普遍性,即慢性疼痛患者伴有焦虑症状者占35.22%、伴有抑郁症状者占27%、同时伴有焦虑抑郁症状者占18.94%


  由上述循证医学证据,我们可以看到CPSP与社会心理因素之前存在强烈的联系,两者相互影响。疼痛科医生在面对慢性疼痛患者,尤其是长期存在心理问题如焦虑抑郁的患者时,尤其需要谨慎对待,并进行全面评估。




问题3:为何疼痛与社会心理因素如此紧密相关?


  很多时候,心理障碍性疾病和慢性疼痛在临床表现上其实是一致的。以临床上经常遇到纤维肌痛综合征患者而言,这类患者常因为夜间疼痛难忍而发生睡眠障碍,睡眠不好就会造成焦虑,失眠、焦虑、疼痛互相影响。


  一项欧洲研究指出,社会心理因素可作为术后慢性疼痛的预测指标,如何来解答这个问题?


  第一,从生理解剖学角度。痛觉中枢位于丘脑,丘脑与焦虑抑郁直接相关,而且下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能异常是焦虑抑郁的发病机制之一;大脑边缘系统也是两者相互影响的结构基础,慢性疼痛的信号投射至大脑皮层边缘系统和第二感觉区,在引起疼痛时伴有情绪反应,边缘系统参与情绪调节,同时在抑郁焦虑中发挥了重要的作用。


  疼痛的处理过程为,初级传入神经元外周末端受刺激产生动作电位沿轴突扩散到中枢端。初级神经元突触连接到不同的背角投射神经元上,后者发出不同的纤维束投射至高级中枢。背角神经元轴突形成脊髓丘脑束投射至丘脑-初级躯体感觉皮层,该通路信息为痛刺激强度和定位。神经元上升形成脊髓延髓束投射至脑干核团-边缘结构,传送疼痛情绪和动机信息,两个通路的信息综合起来产生疼痛体验。从影像学结果中上我们可以看到,当患者遭受疼痛以后,大脑的前皮层、杏仁核、海马等区域成像高亮,这就说明,这些部位与疼痛相关,而且相关研究也表明,这些部位的改变也恰恰也发生在抑郁症状患者,而且抑郁症状患者的前扣带皮层、前额叶的皮层、杏仁核和海马区域大脑体积减少。杏仁核、丘脑层面参与调解情绪、控制记忆,与疼痛的调节也直接相关,可见,疼痛与控制情绪的脑区存在共定位。


  第二,从分子生物学角度。在分子生物学上,控制情感的神经递质同时也参与疼痛的调节,去甲肾上腺素(NE)主要在脑干蓝斑核上合成,部分在脑干外侧区合成,其主要功能是调节心境、觉醒、认知和其他功能。脑干底部的NE能够向脊髓神经传导,主要是参与疼痛调节,所以说NE与认知、觉醒、心境以及疼痛都是直接相关的。另外,五羟色胺(5-HT)主要在脑干神经递质中枢一些相对分散的脑干核内形成,其投射到大多数脑区,主要参与广泛心境的调节,靠近下部的5-HT神经核也参与疼痛调节。所以,5-HTNE这两种脑内重要的神经递质,既调节情感同时又调节疼痛。


  有很多研究佐证了上述观点,包括这篇于2013年发表在《Pain》的研究。作者发现,5-HT基因5HTR1A5HTR2A对疼痛患者的抑郁及身体功能产生促进作用,该研究也揭示了腰椎手术后患者的疼痛受5-HT基因多态性和抑郁状态共同调节。由此可见,NE5-HT这两种神经递质在痛性躯体不适处理中起到非常重要的作用。



问题4CPSP如何治疗?


  至于CPSP的治疗,医疗工作者从基础到临床已经付出了很多努力。当急性痛已经转变为慢性痛,除了常规使用的药物治疗外,有没有其他治疗手段呢?通过学习国外的一些文献和专家共识后发现,除了应用综合治疗药物外,抗抑郁药物也可用于CPSP的治疗。


  其实CPSP本身属于神经病理性疼痛,部分患者周围神经形态已经发生了病理性改变,因此在很多指南中,推荐5-HTNE再摄取抑制剂(SNRI)作为一线治疗药物。度洛西汀和文拉法辛为代表的SNRI类药物能有效抑制5-HTNE再摄取的能力,起到“双通道”的作用,镇痛同时也能够改善抑郁,治疗效果更佳。一篇于2015年发表的综述表明,目前没有足够证据支持SNRI类药物在术后急性疼痛中的资料效果,但是SNRI类药物确实能减少术后阿片类药物的使用量,并减少CPSP的发生率。同样,一篇于2015年发表的综述同样表明,低剂量文拉法辛能够改善乳癌术后1周以和术后6个月的疼痛程度。



回归病例分析

 

  患者,男性,67


  主诉:腹痛20年,加重8个月


  既往史:20年前因“胃溃疡”行胃大部切除术,手术后手术区域反复疼痛,疼痛性质不定,与进食无关,NRS评分3~5分;患者长期就诊于消化内科,诊断为消化不良和残胃炎;8月前,当地医院拟“肠粘连”行剖腹探查手术,手术后疼痛加剧,术后NRS评分为7分。


  查体:消瘦,舟状腹,体质指数(BMI)为16.3,中上腹轻压痛,腹部切口周围痛觉过敏。


  专科检查:焦虑抑郁评分量表(hads)评分16分(8分以上为阳性结果,超过14分可诊断为抑郁),其他检查结果无特殊。


  疼痛科医生面对这样一位心理因素影响慢性疼痛的患者,我们应该如何诊断和治疗?对于这类患者,可尝试在原有治疗基础上增加加巴喷丁、度洛西汀、阿米替林等药物,并持续随访患者的疼痛和焦虑抑郁程度。


  由上述病例可见,疼痛科和外科医生在临床经验积累的基础上,应提高围术期对患者社会心理因素的关注。希望可以有更多研究中心进行CPSP与患者心理因素相关的病例积累,并组织多中心临床研究,获取更多大数据,为未来CPSP的治疗带来更多提示。




(本文由我刊小编听课后整理而成,内容来自讲者本人在会议上的汇报内容。)责编:姜旭晖




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