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癌痛的治疗现状与思考

  在中华医学会疼痛学分会第十三届学术年会的主题演讲环节,南昌大学第一附属医院的张达颖教授围绕癌痛治疗的现状和思考进行分析。《麻醉·眼界》杂志编辑整理讲课内容,惠及各位读者。



社会现状:对于癌痛治疗缺乏重视



  临床上关于肿瘤有四大主要内容:预防、早期诊断、抗癌治疗、姑息治疗与镇痛治疗。其中,姑息治疗和镇痛治疗也是疼痛科对于肿瘤诊治的重要工作种类。


  癌痛仍然是个没有很好解决的临床与社会问题,其发生率高达50%~77%,住院积极抗癌治疗患者的癌痛发生率为24%~60%,进展期癌症患者的癌痛患病率达62%~86%。


  80%患者最为恐惧的是疼痛,而不是死亡。很多肿瘤患者在疾病终末期因为癌痛而感觉生不如死。疼痛会产生抑郁、恐惧心理,影响睡眠、耗竭体能,由于疼痛而长期处于被动体位容易产生并发症。疼痛也会导致患者活动受限、食欲下降、痛觉敏化,进一步恶化病情。很多患者因而烦躁不安、抗拒治疗,甚至悲观绝望、厌世轻生。


  癌痛治疗是整个抗癌治疗的重要部分,是晚期肿瘤治疗的重点,也是维护癌痛患者生命尊严的必须。充分缓解癌痛是减轻家庭与社会压力的需要,然而无论是医务工作者还是群众,有大一部分只依赖抗癌治疗来解决疼痛问题,尤其在肿瘤早期阶段,这种现象更为明显。其实,抗癌治疗与抗痛治疗不需要截然分开,甚至在疾病终末阶段,抗痛才是治疗的核心。疼痛科医生可以尽其所能减轻疼痛问题,帮助患者度过生命的最后一程,提高生命的质量。



治疗现状1:对三阶梯治疗认识不足或盲从



  1984年提出的三阶梯治疗方案包括五个要点:口服(无创)、按时、按阶梯、个体化给药、注重具体细节。无创给药是对口服给药的更新,其方式包括透皮贴剂、黏膜给药等方式。三阶梯治疗方案的核心是“按时”给药和“按阶梯”给药,但是对于某些癌痛患者,其从开始就是剧烈的中重度疼痛,面对未经规范化治疗者的中重度癌痛,我们仍然需要坚持三阶梯逐渐换药吗?从临床角度,我们是否实施了有效的镇痛治疗?我们是否开始就应当给予强阿片类药物镇痛治疗?药物治疗是唯一的方法吗?在此领域,临床医生可以依据相关的癌痛规范化诊疗指导,使得癌痛患者的镇痛处理有路径可循,那么我们的评价目标究竟应该是什么?例如采用何种药物滴定?滴定的量如何换算,以及是否要考虑到“333”的要求(患者疼痛评分≤3分、24小时内疼痛频率≤3次、24小时内需要解救药物≤3次)?由此可见,癌痛治疗是否得当,应该以目标而不是以治疗路径来评价。


  弱化第二阶段用药是癌痛治疗的趋势。早在1994年,学术界对于弱阿片类药物治疗中度癌痛即有争议。很多研究结果显示,在癌痛患者中,弱阿片类药物只能使用很短时间,主要因为其镇痛作用不佳,而且引起的相关不良反应还不少。转换角度,我们能否强调“按照患者疼痛的严重程度,适时选择强阿片类药物进行镇痛治疗”,这种理解方式更适合于临床医生在三阶梯治疗方案中选择最优的治疗方法,而不是每一个患者都必须从第一阶段开始逐渐“爬楼梯”。如何解读三阶梯治疗原则?张达颖教授认为,在病情需要的原则上规范有效用药是基本的理解。


  世界卫生组织(WHO)改良的三阶梯治疗方案最早在2001年提出,其本质将X方案变成了第四阶段,但这种思路并不正确,因为很多所谓的难治性癌痛,可能与患者的治疗管理不当有关。举个例子,我们对于进展性癌痛患者,会积极采用抗癌治疗与镇痛治疗,随着治疗进入一定阶段,患者身体衰竭,发生阿片类药物耐受或镇痛不全的情况,这时我们才考虑是否能做神经毁损已经为时过晚,因为其已不能耐受这类手术。这类患者形成的所谓“难治性癌痛”,和治疗时机不当有关。所以,神经阻滞、神经调控、神经介入用于癌痛治疗的第四阶梯,这个观点并不恰当,我们应当需要去思考的是,什么时候给予X方案,才最为合适。



治疗现状2:未能将癌痛治疗与抗癌治疗分离



  适时适当的抗癌治疗措施如手术、放射治疗、化学药物治疗等可控制肿瘤增殖、杀灭癌细胞。通过有效治疗,可以延长患者的生存期,对于减少癌痛发生的可能性或减轻癌痛强度也有很大作用。但是,由于癌痛的多因性以及肿瘤治疗的局限性,很多患者仅通过抗癌治疗不能有效缓解疼痛,甚至,很多抗癌治疗本身即是疼痛的原因。临床上,我们应该在患者出现疼痛时,就正确评价疾病进展及抗癌治疗的预后,并正确分析疾病在不同阶段所致疼痛的原因,正确评估疼痛的强度,分析疼痛性质,从而选择适当药物或方法缓解疼痛。总之,缓解疼痛的治疗应该贯彻癌症治疗的始终。



治疗现状3:药物选择局限或过度依赖药物治疗



  临床上,我们基于疼痛性质、疾病进展阶段以及疼痛可能的病理因素的认识是不充分的。这有很多原因,例如:临床药物不充分,药物种类的有限性导致临床应用上受限;对止痛药物认识不足;对药物应用方法理解不足或方法不当;不能有效干预药物治疗过程中的不良反应,如便秘、腹胀、瘙痒、嗜睡等。有一定比例的癌痛患者虽对镇痛药物敏感,但不能耐受药物的副作用;未能选择药物治疗以外的综合治疗方法,比如对于神经压迫导致的疼痛可以采用神经干预,对于躯干或内脏等可以依据明确的神经阻滞位点采用神经调控的方法治疗等;对必然发生的癌痛,未能预先采取镇痛措施;阿片类药物应用带来的临床问题未能引起足够的关注,阿片类药物存在双重性,正确使用可以解除病痛,误用滥用会危害健康安定。



治疗现状4:三+X治疗时机掌握不佳,对X方案认识不足



  我们对3+X方案的认识远远不足,其绝不是第四阶梯治疗,3+X方案可以贯穿疼痛治疗的始终。如果临床医生一开始就能判断疼痛发生的必然性,完全可以在采用X方案进行干预的条件下应选择合适的时机进行镇痛治疗。在做到评估疼痛性质、原因、患者一般情况后,综合考虑X在整个癌痛治疗方案中的价值与意义,为患者提供更好的疼痛管理。


  除此之外,改变给药方式也是治疗疼痛的重要方法。阿片类药物是晚期重度癌痛患者常用的镇痛药物,但仍有10%患者由于口服、肌注注射剂量大造成恶心、呕吐、便秘、头晕等不良反应,患者往往不能耐受,疼痛得不到很好的控制。鞘内泵吗啡输注是晚期癌性疼痛的一个重要治疗方法,特别对于合并全身其他部位转移癌性疼痛患者,这是最后的选择。吗啡是蛛网膜下腔可应用阿片类药物中的首选药物。椎管内用药可显著减少吗啡剂量,从而减少晚期癌痛患者应用大剂量阿片类药物的不良反应。



基于治疗现状的思考



  《美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛临床实践指南》涵盖了疼痛的全面筛查与评估、阿片耐受或为耐受患者的初始剂量滴定、滴定后的疼痛评估和治疗、疼痛再评估与随访、止痛药物副作用的防治、必要的社会心理支持和患者与家属宣教等内容。


  疼痛科多模式癌痛治疗方法如何落实到临床是一个重要的问题。肿瘤患者在接受抗癌治疗同时,也期待并需要镇痛治疗,以获得更好的生命质量。但是,在未请疼痛专科会诊的情况下,疼痛科医生很难参与到其治疗过程中来。


  作为疼痛科医生,我们应当思考如下问题:是否重新审视X方案实施的时机,使之更好地服务于临床?是否能引入美国食品药物监督管理局(FDA)关于阿片难受的剂量作为多学科会诊的介入标准,使多学科会诊得到真正落实,使多模式的治疗成为临床普遍?能否采用多种方案治疗疼痛,以非甾体类抗炎药物(NSAIDs)+麻醉镇痛药物为基础,在适合的时候采用X治疗方案?思考和回答完上述问题,才能形成一个完整的疼痛评估和处理体系或临床路径,让疼痛专科医生参与到治疗之中,从而更好地控制处理疼痛,患者也能更加获益。




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