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浅谈围术期肺保护



  随着外科手术量的逐年增加,围术期急性肺损伤越来越受到麻醉科医生的关注。其不仅与患者自身状况、手术因素有关,更与麻醉过程息息相关。如何从麻醉科医生的角度做好围术期肺保护已成为众多麻醉科医生关心的问题。



围术期急性肺损伤的定义


  围术期急性肺损伤指由各种直接和间接损伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤,造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全。


  目前围术期急性肺损伤的诊断标准仍沿用1994年欧美联席会议提出的标准:①急性起病,存在致病因素;②氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度,PaO2/FiO2)<300mmHg,不参考呼气末正压通气(PEEP)水平;③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉楔压<18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据;⑤急性发作性呼吸衰竭。


  为何要重视围术期急性肺损伤?在全球每年实施的20多亿例大型外科手术中,其中11%为高风险手术,其中有130万例手术在术后出现了不同程度的肺部并发症,并导致31万例患者直接死亡。在美国,情况也并不乐观,手术后出现肺部并发症不仅可增加住院天数,延长重症监护病房(ICU)停留天数,还可直接导致患者死亡,其中以心脏手术和胸部手术术后肺部并发症的发生率最高。如何预防和处理围术期急性肺损伤已成为临床亟待解决的问题。



围术期急性肺损伤的危险因素


  造成围术期急性肺损伤的危险因素有患者因素、手术因素和麻醉因素。


  患者因素包括年龄、体质指数(BMI)、吸烟、支气管感染、怀孕、慢性阻塞性肺病(COPD)等;手术因素包括胸部腹部手术、体位、撑开器导致的肺部顺应性改变、心肺旁路、单肺通气、腹内压增高;麻醉因素主要包括通气方式、输血输液等。围术期不正确的机械通气方式可引起肺不张、肺水肿,乃至进一步促进呼吸机相关性肺损伤(VALI)的发生。通过评估各项危险因素,可提示患者出现术后肺部并发症的风险,同时可以在围术期重点关注这些因素,从而避免急性肺损伤的发生。


  VALI指由机械通气引起的肺部改变,这种肺损伤的病理学特点为炎性细胞浸润、透明膜、血管通透性增加及肺水肿。通气时气道压过高、高潮气量等均会引起VALI的发生。麻醉诱导后,通常几分钟之内就会出现肺泡的萎陷,肺功能残气量降低,为了纠正缺氧,通常又会给予高潮气量通气、高浓度给氧等措施,从而进一步加重VALI的发生。



肺保护性通气策略


  术后肺部并发症是造成患者死亡和重复插管的主要因素,如何避免其发生已成为临床亟需关注的问题。肺保护性通气策略主要包括肺复张、PEEP和低潮气量。2011年发表在《Anesthesiology》的一项研究证实,小潮气量机械通气能减低心脏手术后患者拔管后再次插管次数,增加术后6小时内拔管人数;此外,2013年发表在《Anesthesiology》上的另一项研究证实肺保护性通气策略能减少接受腹部手术患者术后肺部感染的发生率、增加血氧饱和度及动脉血氧分压,降低术后24及72小时肺部病理性X线改变。多项研究均已证实,肺保护性通气策略能减少围术期肺损伤的发生率。


  如何进行肺保护性通气策略?一般专家建议为,潮气量4~6ml/kg,气道峰压<35cmH2O,气道平台压<25cmH2O;PEEP压力从5cmH2O开始;肺复张时压力为35~40cmH2O,时间在40秒~2分钟;FiO2为50%~100%,双肺设置为50%,单肺设置为50%~80%,发生低氧血症后增加至100%;呼吸模式采用容量控制通气(VCV)模式、压力控制通气(PCV)模式或压力调节容量控制(PRVCV)模式,并在极易发生肺损伤的患者中使用PCV模式。


  目前,肺保护性通气策略普遍用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,对于大多数肺功能正常的择期患者,一般仍采用传统通气策略,这对于大多数患者来说仍是安全的。在临床麻醉的实施过程中,要根据病人的不同情况,权衡肺通气性保护策略的风险与益处,为患者选择最佳的通气策略。



小结


  围术期急性肺损伤的发生严重影响了患者的术后康复,应引起麻醉科医生的高度重视。未来还需发展更高效的麻醉药品输送系统,探索更有效的监测技术,在麻醉过程中针对不同患者的不同情况选择合适的肺保护性通气策略,使麻醉药品的传输、麻醉监测更为精准,使麻醉过程更为可控,以最终实现精准麻醉。


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