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转变镇痛理念,促进临床实践


  加速康复外科(ERAS)是过去五至十年间的临床实践热点,其包括降低围术期并发症发生率、手术患者死亡率、缩短住院时间等一系列的围术期管理策略。伴随ERAS实践的推进,围术期镇痛理念也在发生变革,临床医生从仅注重围术期镇痛效果、降低不良反应发生率,向关注围术期镇痛可否加快术后脏器功能康复而转变。为转变镇痛理念,促进临床实践,首都医科大学宣武医院王天龙教授、资深麻醉学专家吴新民教授、北京大学第三医院郭向阳教授和广大麻醉科医生就围术期镇痛理念转变与临床实践展开了热烈讨论,《麻醉·眼界》杂志编辑特整理精彩内容,与读者分享。


第一步 转变围术期镇痛理念

  随着麻醉学向围术期医学理念的转变,随着ERAS临床实践的推进,麻醉科医生的围术期镇痛理念也随之发生改变。基于ERAS的围术期镇痛方案设计应以有效术后镇痛为原则;在镇痛同时使镇痛相关不良反应发生率降到最低;镇痛方案设计在满足前两个要求的基础上还应加速患者术后康复,并重视术前疼痛的管理。

  围术期镇痛方案的设计应考虑外科切口痛、内脏痛和炎性痛控制三方面。目前,内脏痛控制在临床工作中不能得到很好满足,虽然外科医生不断强调手术的微创化发展,但是微创治疗仅减少了外科切口痛的程度,却并未减少内脏痛的危害。临床医生需根据手术类型、创伤程度、术后快速康复需求、患者特征等来设计围术期镇痛方案,采用不同镇痛药物或镇痛方法的组合,来实现疼痛控制。

  外科切口痛控制

  对于接受腔镜微创外科手术治疗的患者,麻醉科医生可采用局麻药物浸润镇痛,成人患者剂量为0.5%~1%罗哌卡因2~3ml/个外科切口;儿科患者剂量为0.2%罗哌卡因2~3ml/个外科切口。对于接受神经外科开颅手术的患者,麻醉科医生可采用局麻药物浸润0.2%~1%罗哌卡因10~20ml。对于接受开胸手术的患者, 麻醉科医生可采用硬膜外患者自控镇痛(PCEA)、静脉患者自控镇痛(PCIA)、连续椎旁神经阻滞、局麻药肋间神经阻滞、连续皮下局麻药浸润镇痛等多种方式。对于接受开腹手术的患者,麻醉科医生可采用PCEA、PCIA、腹横肌平面阻滞(TAPB)、连续皮下局麻药浸润镇痛、单次局麻药物浸润镇痛等方法。对于接受四肢手术,尤其是关节置换手术的患者,麻醉科医生可采用PCIA、患者自控连续外周神经阻滞镇痛、患者自控连续髂筋膜阻滞等方式;而对于非关节手术患者,则可采用局麻药物浸润镇痛(0.2%~1%罗哌卡因10~20ml)或PCIA的方式。

  外科内脏痛控制

  基于μ受体镇痛方案的潜在顾虑 长久以来,麻醉科医生更多依赖于以作用于μ受体镇痛药物为主的镇痛方案设计,但是近期研究发现,这类镇痛方案存在一些临床顾虑。首先,麻醉科医生需要了解并掌握阿片受体的类型。阿片受体包括μ受体、κ受体、δ受体和σ受体。μ1受体有脊髓上镇痛、镇静、催乳素分泌的作用,μ2受体有呼吸抑制、欣快、瘙痒、缩瞳、抑制肠蠕动,导致恶心呕吐等作用;κ受体有脊髓镇痛、呼吸抑制、镇静、致幻觉的作用;δ受体可产生脊髓镇痛、缩瞳,导致平滑肌效应和调控μ受体活性;σ受体可导致呼吸加快、心血管激动、致幻觉、瞳孔散大。一项于2012年发表在《世界外科杂志》(World Journal of Surgery)的研究表明,基于μ受体镇痛药物的PCIA方式可影响患者胃肠手术后肠功能的快速康复,以及术后早期经口的摄饮和摄食。据国外多年研究报道,作用于μ受体的镇痛药物无论经肌肉注射还是经硬膜外腔注射,都有造成肠梗阻的风险。ERAS理念强调患者术后尽快停止静脉输液,尽快恢复饮食,通过口服碳水化合物刺激肠道功能的恢复,这显然与作用于μ受体的镇痛药物减慢肠道功能恢复的作用不符。

  内脏痛的机制 对于胸内、腹内手术,内脏痛控制应成为术后急性镇痛方案的必要考量。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后内脏痛的情况十分普遍,国内数年前进行了一项研究,旨在探寻LC术后内脏痛管理的有效方法。研究者将患者随机分为4组(罗哌卡因组、帕瑞昔布组、联合组、对照组),各组患者的年龄、身高、体重、性别以及体质指数(BMI)差异无统计学意义。研究者对比了4组患者在静息状态下的术后视觉模拟评分(VAS),4组患者在6小时内无显著差异,但是术后24小时联合组的VAS显著低于其余3组。此外,患者术后疼痛部位的统计结果显示,联合组87.1%患者表现为内脏痛,帕瑞昔布组78.9%为内脏痛,罗哌卡因组84.3%为内脏痛,对照组80%为内脏痛。研究者指出,患者术后疼痛的主要部位为内脏痛,其次为腹部切口痛,各种镇痛干预措施并未能显著降低内脏痛和切口痛的比例。关于内脏痛如何形成,2004年发表于DrugDiscovery Today :Disease Mechanisms的文章对内脏痛的发生机制进行了探讨,研究者认为内脏痛是缺血、炎性反应、平滑肌痉挛、牵拉等多重因素影响的结果。

  羟考酮在内脏痛控制中的优势 有研究者将κ受体激动为主的羟考酮与以μ受体激动为主的吗啡的镇痛效果进行了比较,并将研究结果发表在2016年的《疼痛》杂志(Pain)。研究结果表明,在切口痛方面,吗啡和羟考酮的镇痛效果相似;在内脏痛方面,羟考酮镇痛效果优于吗啡和安慰剂。羟考酮静脉注射达峰时间为5分钟,半衰期为3.5小时,起效迅速,与芬太尼相当,更适用于无背景剂量的患者自控镇痛(PCA)模式。

  以LC手术为例,LC术后疼痛变化规律为,术后总体疼痛逐渐降低,24小时后疼痛迅速缓解,而内脏痛占据了LC术后疼痛的主要成分。王天龙教授带领的研究团队最新发现,LC患者术后疼痛部位以深腹部痛为主( 9 8 . 5 % ) , 其次是切口痛(33.3%)和肩部痛(8.7%)。一篇于2008年发表于《斯堪的纳维亚麻醉学报》(Acta Anaesthesiologica Scandinavica)的研究将患者随机分为羟考酮组(n= 3 6)和芬太尼组(n=37),羟考酮组在进入麻醉后恢复室(PACU)后30分钟、60分钟、90分钟和离开PACU时的总体疼痛程度和深腹部痛程度,显著低于芬太尼组。当羟考酮与芬太尼的剂量转换比为100:1时,羟考酮组在LC术后早期的疼痛治疗上表现出比芬太尼组更好的疗效。因此,涉及内脏手术的患者,其内脏痛控制应成为术后疼痛管理的必要考虑,具有κ受体激动作用的镇痛药物如羟考酮应纳入此类手术的镇痛方案中。

  外科炎性痛控制

  外科炎症导致的炎性痛是中枢神经敏化的病因。2015年的一篇回顾性综述,比较了不同创伤程度术后炎性反应所持续的时间和强度,并采用C反应蛋白(CRP)作为炎性指标。统计结果显示,小的创伤术后炎性反应持续时间为24~48小时,C R P 峰值为4 0mg/L;较大的创伤术后炎性反应可延续到48~72小时,CRP峰值可达到151mg/L。随着外科手术创伤的加剧,围术期炎性反应的持续时间明显延迟,超过麻醉科医生给予患者急性镇痛的时间。

  美国麻醉医师协会(ASA)于2012年发表的《围术期急性疼痛管理指南》中提出建议,只要有可能,应尽量使用多模式镇痛方案,应考虑使用局麻药进行局部阻滞,除有禁忌,患者应持续应用选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)或对乙酰氨基酚治疗。麻醉科医生采用的给药方法应既能获得最优效果,又能降低不良事件发生风险,药物的剂量、途径及治疗时间应当实现个体化。总体而言,炎性痛控制应成为术后镇痛的必要考虑, 抑制C O X - 2 表达的NSAIDs应纳入围术期镇痛方案。


第二步,促进临床实践

  临床实践1

  患者,女,28岁。因“反复癫痫发作”收入院,拟在全身麻醉下行癫痫病灶切除术。术后拟定术间气管插管拔管,经PACU停留后返回普通神经外科病房。镇痛方案设计原则为:①镇痛方案不应该影响患者术后的意识状态,不影响神经外科医生对患者的神经学检查与判定;②镇痛方案不影响血小板功能,防止潜在颅内出血风险;③镇痛方案需要避免可能导致的恶心呕吐和颅内压改变;④有利于术后患者早期下地活动。推荐方案为:采用1%罗哌卡因15~20ml头皮浸润镇痛控制切口痛;在术毕前30分钟静脉注射帕瑞昔布40mg,必要时每隔12小时静脉注射或肌肉注射帕瑞昔布40mg控制炎性痛。

  临床实践2

  患者,男,78岁。拟诊“中下段食管癌”收入院,拟在全身麻醉下行开胸食管癌根治术。患者既往合并冠心病10年,药物控制可,术前无心绞痛发作,术后拟定术间气管插管拔管,经PACU停留后返回普通胸外科病房。镇痛方案设计原则为:①镇痛方案应该满足开胸创伤导致的重度疼痛控制;②镇痛方案应考虑内脏痛的控制;③镇痛方案需考虑外科炎症导致的炎性痛;④有利于患者术后早期下地活动。推荐方案为:采用PCEA 0.15%~0.2%罗哌卡因250ml,持续至少术后3天控制切口痛和内脏痛;手术开始前10分钟给予静脉注射帕瑞昔布40mg,术后每隔12小时,静脉注射或肌肉注射帕瑞昔布40mg控制炎性痛,可持续至术后5~7天,直至无任何残余痛发生。

  临床实践3

  患者,女,85岁。拟诊“右膝关节炎”收入院,拟在腰—硬联合麻醉(CSE)下行右膝关节置换术。患者既往合并糖尿病史30年,药物控制可。术后拟定骨科病房。镇痛方案设计原则为:①镇痛方案应该满足膝关节置换导致的重度疼痛控制;②镇痛方案也应考虑外科炎症导致的炎性痛;③镇痛方案应不影响血小板功能;④有利于术后早期下地活动。推荐方案为:超声引导放置股神经置管,实施患者自控股神经阻滞镇痛(PCNB)控制切口痛,采用0.15%~0.2%罗哌卡因,持续至少3天,直至膝关节功能完全恢复;手术开始前10分钟给予静脉注射帕瑞昔布40mg,术后每12小时,必要时静脉注射或肌肉注射帕瑞昔布40mg控制炎性痛,直至无任何残余痛。


小结

  诚如大会主席吴新民教授所言,麻醉学科正处在向围术期医学的转变阶段,如何实现转变,转变的实质内容是什么?对于不管理病房的麻醉科医生,如何才能实现其在围术期镇痛管理中的领导地位?这些都是当下我们需要思考的问题。麻醉科医生在围术期镇痛中要做好两点工作, 第一, 大力推进和开展ERAS实践, 采用多模式镇痛方案,减少术后内脏痛的发生,使患者尽快恢复机体功能,尤其是胃肠道功能的恢复;第二,完善患者围术期器官功能的监测和保护,减少其围术期死亡和并发症的发生。


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