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带状疱疹后神经痛的治疗



  神经病理性疼痛的机制十分复杂,包括周围神经敏化、中枢神经敏化、异位性放电、疼痛调节系统的作用失衡等。带状疱疹后神经痛(PHN)是一种常见的神经病理性疼痛,由水痘——带状疱疹病毒感染导致,随着社会老龄化程度增加,带状疱疹的发生率上升,PHN的预防及治疗,已成为老龄化社会的重要问题。


关键词1 PHN的发生机制

  《麻醉·眼界》杂志:PHN是带状疱疹病毒感染较为常见的并发症,多见于中老年人群,且持续时间较长,严重影响到患者的身体健康和生存质量。请谈谈PHN的发生机制?

  樊碧发教授:PHN是带状疱疹病毒感染常见的后期并发症,是由于水痘—-带状疱疹病毒潜伏在DRG和三叉神经节中,大多数观点认为PHN发病与周围神经病变、中枢神经异常、精神因素有关。

  带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-—带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染,PHN是带状疱疹常见的后期并发症,好发于中老年及免疫力低下的患者,以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征,严重影响患者的身心健康。PHN与年龄呈正相关,60~70岁及70岁以上的老年人PHN的发病率分别高达65%~75%,小于40岁者少见。

  水痘——带状疱疹病毒主要潜伏在背根神经节(DRG)和三叉神经节中,该疾病通常表现为沿神经走向分布、密集、红色的斑丘疹,并呈簇状样分布。由于该病毒感染了感觉神经系统,常常出现沿神经分布区域的疼痛,因此PHN属于较剧烈的顽固性疼痛,常导致患者寝食不安、生活质量低下,或有焦虑和抑郁。

  PHN属于典型的神经病理性疼痛。通常以自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。疼痛性质多种多样,多为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样,也可以多样疼痛并存。

  自发痛是指在没有任何刺激情况下,沿着皮疹分布区及附近区域出现的各种疼痛。痛觉过敏表现为,轻度的伤害性刺激(如轻微针刺试验)引起的剧烈而持久的疼痛反应,即对伤害性刺激的反应增强或延长。

  痛觉超敏现象则表现为,非伤害性刺激引发的剧烈疼痛,如皮肤接触衣物等轻微触碰或温度的微小变化,甚至声音、环境光线的变化等因素而诱发的疼痛。

  还有部分患者表现为感觉异常,在疼痛发生部位常伴异常感觉,常有紧束样感、麻木样、蚁行感样感觉,甚至有的患者出现顽固性剧烈瘙痒感。有时也会出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退等。

  虽然PHN的发病机理目前尚不清楚,但大多数学者认为,PHN发病与以下三个方面有关:①与周围神经病变有关,主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常;②与中枢神经异常有关,主要表现为丘脑对疼痛调节环路的功能改变;③与精神因素有关。容易罹患PHN的患者通常为:①急性疼痛治疗不及时;②急性疼痛治疗及时但不规范;③机体抵抗力差;④中老年患者;⑤有基础疾病,肝肾功能、免疫功能低下患者;⑥病毒发展迅速,毒力强;⑦治疗时将重点放在治疗疱疹而非疼痛上。因此,当患者出现早期病毒感染时,疼痛科医生需给予足量的抗病毒、营养神经、改善神经代谢药物和止疼药,采取联合用药方式,并在规范治疗的基础上进行早期治疗,从而杜绝后遗症。


关键词2 皮内注射联合经皮神经电刺激治疗PHN

  《麻醉·眼界》杂志:目前临床常使用脊神经根射频、硬膜外镇痛,乃至脊髓电刺激等治疗带状疱疹神经痛,但上述方法均需要影像学技术引导,且操作者需要相当的操作经验,有一定限制。皮内注射不需要影像学引导,且操作简便,极易上手;经皮神经电刺激为常规的无创性治疗手段.两种技术在临床上均有开展,但联合治疗的相关研究数量不多。您所在的研究团队是否做过相关研究,能否分享研究结果?

  樊碧发教授:皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN作为一种非常安全及有效的治疗方法,值得在临床上加以推广和应用。

  PHN的临床治疗及结果复杂多变,目前没有任何方法能满意地缓解疼痛,只能采取综合治疗缓解患者的剧烈疼痛,改善患者的生存质量。其治疗方式主要包括全身药物治疗、神经阻滞疗法、经皮电刺激、针刺疗法、射频热凝技术、脊髓电刺激、可编程泵植入技术和心理治疗等。

  已有动物实验表明,皮内注射局麻药可直接阻滞神经末梢,将抑制信号传入神经中枢并重新整合,亦可通过皮内神经末梢,经上行轴浆流通道,逆行并阻滞脊神经节和交感神经节,抑制创伤或炎症所引起的痛觉过敏,同时抑制该神经节发出的神经元所支配区的切口痛和内脏痛。

  经皮神经电刺激的镇痛机制相关文献提示,2赫兹(Hz)电刺激引起脑啡肽、内啡肽和内吗啡肽释放,而100 Hz 电刺激引起强啡肽释放, 采用2Hz和100Hz 交替出现的疏密波(2/100Hz)可能导致四种阿片肽全部释放,能产生更好的镇痛效果。

  樊碧发教授所带领的研究团队关于采用皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN做了相关研究,研究共纳入门诊及住院患者100例,其中男性54例,女性46例。所有病例按照性别、年龄、病程及发病部位不同,采用数字表法随机分为治疗组和对照组。其中,治疗组50例,采用局部皮内注射疗法,治疗组所有患者均辅助经皮神经电刺激,电极取患侧合谷穴及内关穴,局部皮内注射用27G注射针头行皮内注药,进针深度约为0.1cm,每个皮丘注入1ml 药液,出现直径约2cm的苍白桔皮样皮丘,每个皮丘间隔3.0cm。注射药物为甲钴胺注射液1000μg+盐酸利多卡因100mg,用生理盐水稀释到20ml。每周治疗2次,共10次为1疗程。对照组50例,仅采用局部皮内注射疗法,不加经皮神经电刺激,其余条件相同。两组间患者在年龄、病程、性别、疼痛强度组间均无统计学意义(P>0.05)。研究结果表明,治疗组患者疗效优良率明显高于对照组(P<0.05)。

  目前,关于带状疱疹急性疼痛的治疗是有可循之路的,但对于PHN,尚无明确路径,病毒的破坏和机体的自我修复导致患者预后水平千差万别。由此可见,关于PHN的研究是远远不够的。皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN作为一种非常安全及有效的治疗方法,值得在临床上加以推广和应用,该方面的研究正在进行中。



关键词3 多模式镇痛治疗PHN

  《麻醉·眼界》杂志:PHN是困扰中老年人群的顽固性疼痛之一,如无有效控制疼痛的方法,一般病史均长达3~5年,导致患者情绪低落,生活质量低下,被称为“不死的癌症”。请结合您的临床经验分享如何运用多模式镇痛有效治疗PHN?

  樊碧发教授:目前针对PHN的治疗,疼痛科医生应该首先搞清疼痛性质,明辨发病机制,针对疼痛机制进行治疗。同时也应该进行多模式镇痛,在首选无创性治疗方法,特别是药物治疗的同时,可以结合神经介入等非药物治疗的手段。

  除皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN的研究外,樊碧发教授的研究团队还观察了皮内注射联合口服药物治疗胸背部PHN的临床疗效和安全性。该研究团队采用数字表法将患者随机均分为两组,对照组(n=30)口服加巴喷丁、神经妥乐平和盐酸曲马多,观察组(n=30)在口服药物的基础上联合疼痛区域的皮内注射治疗,研究者采用视觉模拟评分(VAS)及睡眠质量(QS)综合评定治疗效果,记录并发症和不良反应的发生率。研究结果表明,皮内注射联合口服药物治疗胸背部PHN效果好,可以迅速缓解疼痛症状、改善患者睡眠质量,且安全性良好。

  另有一典型病例,患者,男,80多岁,自身是经验丰富的中医,诊断为PHN,服用药物过量导致药物中毒,有自杀抑郁倾向。樊碧发教授首先予以患者简单的神经阻滞,后采取影像引导下的脊髓电刺激,均未达到理想效果。最后樊碧发教授采取全植入可编程吗啡泵蛛网膜下腔注药联合口服药物治疗的方法,鞘内注射主要采用阿片类药物,口服药包括抗抑郁药物、抗焦虑药物、离子通道药物、营养神经药物、改善神经代谢药物。该病例是一个非常典型的运用多模式、多靶点的镇痛方法治愈PHN的案例。

  罹患PHN的患者由于长期受疼痛困扰,生活质量明显下降,常出现焦虑、抑郁情绪等,甚至有自杀倾向。目前针对PHN的治疗,疼痛科医生首先要明确疼痛性质,针对疼痛机制治疗,同时也应该进行多模式、多靶点镇痛,在首选无创性治疗方法,特别是药物治疗的同时,要适时结合神经介入等非药物治疗的手段。


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