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eCASH——最小化镇静为核心的重症者治疗措施

  当前重症患者的镇静镇痛治疗最佳方案应当以患者为中心,给予早期镇痛,最小化的镇静治疗和最大化的人文关怀(eCASH),从而使患者达到舒适的目的,以减少重症监护病房(ICU)后综合征的发生率。


容易被忽视的ICU后综合征


  多项发表在《美国医学会杂志》的研究提示,重症患者的身体机能、社交能力、心理素质以及疼痛的承受能力明显低于正常人群,并且研究结果表明,重症患者在出院之后接受精神疾病治疗的不在少数。霍普金斯(Hopkins)等人的研究结果表明,重症患者可能出现神经认知功能障碍,且这种疾病的发生具有迟发型特征,可能在患者痊愈出院时并没有发现相关神经功能损伤的迹象,但在一年或两年后回访时,患者的记忆能力、执行能力、注意力和智商会大幅度下降。

  经历重症疾病治疗后的幸存患者,出院之后其在生理心理方面出现的各种功能异常统称为ICU后综合征。其在生理方面的异常表现为:呼吸功能障碍、性功能障碍、疼痛、褥疮不愈合、神经肌肉功能障碍等;其在心理方面的异常则表现为:焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、幻想、注意力不集中、记忆力下降等,这些都将严重影响患者的生活质量。

  随着医疗技术的进步和医学模式的改变,医护人员应该意识到重症患者在ICU接受的治疗仅仅是其人生中非常小的部分,患者的治疗方案不仅要救治生命还应当考虑到其痊愈后的生活质量。

  重症患者在接受ICU治疗时常伴有镇静镇痛治疗以缓解其不适感,然而在2016年一次关于重症患者康复治疗(Recovery After Critical Illness:Putting the Puzzle Together)的圆桌会议中,学者们将过度镇静治疗作为引起ICU后综合征的重要原因之一。

ICU镇静治疗的变迁

  ICU为全封闭式的管理,具有特殊的设备环境,尤其在上世纪,ICU的机械通气条件差、设备仪器噪音大,患者在这种特殊的环境下可能会产生焦虑和躁动的不良情绪。不良情绪可导致患者出现心血管不良事件发生率增加、凝血功能障碍、免疫功能障碍等一系列并发症,并易引起患者呼吸不规则而影响有创辅助通气治疗,甚至造成患者不配合治疗的情况。

  在重症患者中开展镇静镇痛治疗可减轻其焦虑和恐惧情绪引起的交感兴奋,改善其睡眠,抑制中枢呼吸驱动力,避免人机对抗,减少气压伤的危险性等。因此,逐渐有国外学者提出将镇静剂的使用纳入常规治疗。

  在镇静治疗发展初期,由于ICU的客观环境较差,常常给予患者深镇静治疗,但随着ICU设备仪器的更新换代,许多临床研究也发现,过度镇静使患者长期处于卧床昏睡的状态,会带来医患交流障碍,引起患者呼吸窘迫、肠道蠕动功能紊乱、神经肌肉萎缩、褥疮等的高发生率,并且增加其肺内误吸、血栓性静脉炎、免疫抑制等的概率。过度的镇静治疗使患者长时期处于谵妄状态,增加患者经济负担。因此恰当的镇静深度十分重要,其深度要求保证患者舒适安静的同时尽可能保留患者基本的生理防御反射和感觉、运动功能。

  为使镇静深度的评估更为规范,研究者们开发了许多镇静评估工具。例如,Ramsay评分(1级清醒:患者焦虑、不安或烦躁;2级清醒:患者合作、定向力良好或安静;3级清醒:患者仅对命令有反应;4级睡眠:患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷;5级睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝;6级睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应,5至6级给予镇静治疗);以及Brussels评分和现在常用的RASS评分,评分越高,患者越躁动,意味着其越需要接受镇静治疗。

  那么什么叫做适宜的镇静深度?到目前为止,研究者们认为,适宜的镇静应使患者处于易被唤醒的状态,以便于评估、交流。2000年,一项发表在《新英格兰医学杂志》上关于中断镇静的研究引起了重症学术界的关注。该研究将128例重症患者分成对照组和中断镇静组,对照组按照正常的镇静治疗量实施;中断镇静组则每天中断一次镇静药物给予直到患者清醒,使其处于安静、舒适、配合医护人员操作的3C(calm、comfort、cooperation)模式即浅镇静状态。研究结果表明,经过这种中断镇静的操作,重症患者的机械通气时间和住院时间大大缩短。

  之后,相继有文献报道患者能够耐受持续的浅镇静状态甚至一篇发表在《柳叶刀》杂志的文献提出,在ICU中,当护士数量达到与患者相同时(患者比护士为1∶1),此时无镇痛治疗是可实现的。一项于2016年发表在《重症医学杂志》的文章探讨了eCASH治疗原则,其以患者为中心,给予早期镇痛,最小化的镇静治疗和最大化的人文关怀(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care),使患者感到舒适,并改善其临床转归。通过人文关怀和镇痛基础上的镇静、建立针对每位患者的镇静治疗目标,尽量避免镇静药物的使用,解决患者疼痛、躁动、焦虑、谵妄,促进患者早期活动。

  遗憾的是,许多医院的ICU会出现医护人员常常以自己主观判断认为患者处于安睡状态即为患者处于生命体征稳定状态,而忽视了患者本身是否舒适的感受。由此可能会导致一个恶性循环:患者躁动——给予镇静治疗——患者陷入困意,失去意识——清醒后谵妄躁动——给予更多的镇静治疗——最终导致过度镇静。在上文中提及,过度镇静治疗是ICU后综合征的原因之一,那么在实际临床工作中,医护人员如何避免过度镇静的发生?


最小化镇静治疗的实施

  一项于2011年发表的研究结果提示,230例接受机械通气的患者实际只有20% 患者需要接受镇静治疗,这些患者包括早期术后、严重呼吸衰竭、戒断综合症、严重心力衰竭、不能控制的躁动等多种情况。

  eCASH的主要目的之一是减轻躁动、谵妄情况。当医护人员在给一个患者实施镇静治疗之前应该反问自己:为什么该患者需要接受镇静治疗?如果是躁动患者,那么医护人员应该首先分析躁动的原因,针对躁动产生的原因做相应的处理,而不是一针镇静剂去解决问题。患者躁动的原因可能有以下:疼痛、对自己的疾病和治疗方案有疑问、由于气管切开或气管插管而不能说话、当前所处体位不适、需要排便、ICU环境太热或太冷。那么针对以上因素相应给予:镇痛治疗、同患者解释病情、用文字交流或其他交流方式、改变体位、护工帮助患者床上排便、调节温度等。在排除了可能因素后,患者仍旧躁动,方可实施镇静治疗,以避免过度镇静。

  在ICU中,护士是与患者接触最密切的医务人员,是患者最直接的观察者和照护者。由于大多数镇静药物都由静脉持续泵注,对患者镇静程度的评估实际都由护士完成。因此,最小化的镇静治疗因由护士为导向来完成。

早期活动

  除了解决患者疼痛、谵妄、焦虑、躁动,促进早期活动是eCASH的重要组成之一。卧床能够使患者的疼痛减轻、氧耗量减少、脑血流量增加等,但是近期越来越多的研究提示了卧床会引起神经肌肉萎缩、胰岛素抵抗、褥疮等等。因此许多研究者通过大量调查和文献回顾,倡导重症患者在生命体征相对稳定,没有禁忌证的情况下患者可以带呼吸机坐在床上,甚至下床走动。

小结

  eCASH的完成需要一个强大的团队围绕患者为中心共同协作完成, 同时也需要家属的共同参与。最小化镇静是eCASH的最核心组成部分。镇痛优先于镇静、尽量减少镇静药物的使用、一天多次评估患者的镇静镇痛情况,是三大镇静原则。随着现代生物-医学-心理医学模式的逐渐发展与成熟,期待eCASH被广泛应用之重症患者的治疗,减少患者医疗费用,减少相关并发症,提高其生活质量。

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