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射频热凝术治疗在慢性疼痛中的应用

     

       采访背景

         射频热凝术属于微创治疗方法,可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小,选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针,形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。目前,射频热凝术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大,逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。《麻醉·眼界》杂志有幸采访南昌大学第一附属医院张达颖教授,请他分享射频热凝术治疗慢性疼痛方面的经验,提供临床思路。 

关键词1:射频热凝术治疗DLBP的原理

《麻醉·眼界》杂志:由于椎间盘结构变化而引起的疼痛,均可称为椎间盘源性腰痛(DLBP),请您谈谈射频热凝术治疗DLBP的原理?

张达颖教授:椎间盘射频热凝术的治疗机制,主要与电极周围产生的热能造成髓核固缩,促使椎间盘的压力降低,修复纤维环或损毁长入病变纤维环的未梢神经,并改变推间盘内环境有关。

DLBP特指由椎间盘功能紊乱或椎间盘结构病变造成的腰背部疼痛,其发病机制尚未被完全阐明,目前临床上多认为其与年龄、遗传易感性、外伤及生活习惯如吸烟相关。研究者认为,导致DLBP的主要原因为椎间盘髓核变性致使纤维环应力分布失衡和内层纤维环断裂,长入纤维环内层的窦椎神经分支的伤害感受器,易受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激,从而出现临床症状。

射频热凝术是通过高频电流在射频电极裸端周围产生的电场,使组织内离子快速运动,相互摩擦而产热;对周围组织产生热效应,切割该组织并使之凝固,并且调节射频输出功率的大小,使针形电极处的组织局部达到所需温度和形成一定范围的组织凝固灶,阻断神经纤维传导或影响痛觉信号的传导,阻止疼痛发作或使组织缩小,进而减轻对神经的压迫,从而发挥治疗作用。

对于椎间盘射频热凝术的治疗机制,主流观点认为,其与电极周围产生的热能造成髓核固缩,促使椎间盘的压力降低,修复纤维环或损毁长入病变纤维环的未梢神经,并改变推间盘内环境(尤其是炎性因子的释放)有关。

关于DLBP的发病机制及椎间盘射频热凝术的治疗机制,人们已有一定的认识,但尚未完全阐明。至于射频热凝术后继发的椎间盘内环境的改变,是否可以诱发椎间盘自然吸收而导致影像学变化,有待进一步研究。国内外对射频热凝术治疗DLBP的研究结果也有一定差异,长期、后续的研究仍需推进。 

关键词2:射频热凝术治疗DLBP的优势

《麻醉·眼界》杂志:慢性腰痛是一个严重的医学和社会问题,据统计人群中有80%均曾发生过腰痛,且有研究发现DLBP在慢性腰痛患者中的发病率高达26%~42%,并有年轻化的趋势。您认为射频热凝术对于治疗DLBP有何优势?

张达颖教授:运用射频热凝术时,操作者能够很好地掌握热凝靶点与神经的关系、热凝靶点的温度及范围,治疗过程中能极大地减少损伤神经及其他结构的风险,且不破坏脊椎结构及稳定性。

目前临床上关于DLBP病因病理的认识并不完全一致,治疗方法也各式各样,包括保守治疗、手术治疗、微创治疗等,其中以降低椎间盘内压、修复破裂或退变纤维环,打断炎症信号转导通路和神经传导通路等机制的微创治疗为临床治疗的重要方法。

保守治疗耗时长,往往效果不佳且症状易反复;传统手术破坏了椎间盘的生理结构和功能,加速邻近节段退变,给患者预后带来不利影响,并且创伤大、风险高、医疗费用高,不易被患者接受。而微创手术不仅保护了椎间盘的生理结构和功能,具有时间和温度的可控性、而且风险低、损伤小、效果好,穿刺位置准确,易被患者接受。

运用射频热凝术时,操作者能够很好地掌握热凝靶点与神经的关系、热凝靶点的温度及范围,既可以选择性地阻断痛觉纤维的传导,又可保留运动和触觉的功能。行射频热凝术治疗能极大地减少损伤神经及其他结构的风险,且不破坏脊椎结构及稳定性,与之相关的并发症、死亡率极低,具有显著的优势。此外,靶点射频治疗结合其他措施,如亚甲蓝注射等,可提高临床疗效,而不增加治疗操作风险。 

关键词3:射频热凝术治疗位点的选择

《麻醉·眼界》杂志:经皮穿刺三叉神经半月射频热凝术已广泛应用于原发性三叉神经痛的治疗,其疗效和安全性与是否准确穿刺至三叉神经半月节内及是否精确毁损三叉神经受累分支有关。请您谈谈使用该项技术时如何精确选择治疗位点?

张达颖教授:经过分析三叉神经三个分支纤维在半月节内的解剖分布特点,比对半月节与卵圆孔的解剖对应关系,研究团队提出通过影像下卵圆孔分区及进针深度确定三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支受累者的治疗位点。

原发性三叉神经痛是一组常见的临床疾病综合征,以第Ⅱ、Ⅲ支受累者居多。自Sweet教授创用经皮穿刺半月节射频热凝术治疗三叉神经痛取得较好效果后,该方法因微创、经济、可重复操作及可选择性毁损感觉神经纤维等优点逐渐成为临床治疗三叉神经痛的常规方法之一。

影响经皮穿刺半月节射频热凝术疗效和并发症的因素较多,如操作者技术水平、引导定位条件和射频参数等,其中又以射频作用位点的准确性为相对关键的临床因素。因此,不仅仅满足于穿刺针进入卵圆孔,而且在半月节内实施选择性精确射频热凝三叉神经分支,是提高其治疗效果、增加其治疗安全性的科学理念。

张达颖教授带领的研究团队对三叉神经三个分支纤维在半月节内的解剖分布特点进行了分析(第Ⅲ支在半月节前外侧浅部,第Ⅱ支在半月节中部深层,第Ⅰ支在半月节最深层内侧),比对半月节与卵圆孔的解剖对应关系,进而提出通过影像下卵圆孔分区及进针深度确定三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支受累者的治疗位点。影像下循卵圆孔长轴三等分为内侧、中间和外侧区域,中间区域为Ⅱ支受累者作用位点,针尖深度为越过颅骨板平面0.5~1.0cm;外侧区域为三叉神经Ⅲ支受累者作用位点,针尖深度为不超过颅底骨板平面;中间靠外侧区域为Ⅱ、Ⅲ支同时受累者作用位点,针尖深度为越过颅骨板平面0.5cm以内。

临床观察结果表明,采用该位点选择方法实施C形臂引导下经卵圆孔半月节射频热凝术,可有效避免射频损伤三叉神经第Ⅰ支,所有病例术中和术后其他并发症少而轻微,对于单纯第Ⅲ支三叉神经痛的近中期疗效显著(95.7%),对于单纯第Ⅱ支和同时合并Ⅱ、Ⅲ支的三叉神经痛总体有效率也可达到60~70%以上,提示该技术为治疗第Ⅱ、Ⅲ支三叉神经痛的安全而有效的方法。

在临床上,对单纯三叉神经上颌支疼痛患者可选择在CTX线C臂影像引导下经圆孔穿刺,将射频电极针置于病变侧圆孔外口处实施射频治疗。精准的II支靶点射频可减少经卵圆孔半月节射频热凝术治疗单纯II病变对下颌支可能造成的损伤。


(内容源于2017.14期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!

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