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国际卒中前沿内容

关键词1:急性卒中患者头部平放还是抬高? 

关于急性卒中患者护理时头部应平放还是抬高的争议由来已久,赞成头部抬高的研究者认为,这样做可以减轻患者头部的急性水肿,而赞成头部平放的研究者则认为,这样做可以改善脑部血供,但头部平放同样引发了吸入性肺炎风险增加的担忧。

HeadPoST研究是迄今为止一项最大规模的由护理人员驱动的卒中研究,其探讨了急性卒中患者入院后第124小时内头部平放或抬高(≥30度)对患者转归的影响。HeadPoST研究共纳入11000例急性卒中患者,所有患者早期被随机安排头部抬高(≥30度)或平放直至24个小时。所有患者都是日常实践中的典型患者,具有卒中相对轻微,距离症状发生的平均时间是14小时的特点,其中86%患者为缺血性卒中、8%为出血性卒中、6%有短暂性脑缺血发作、12%患者接受了溶栓治疗。

研究结果提示,对于急性卒中患者,在住院最初24小时内,头部平放或抬高在安全性转归方面没有差异,并且基于距离症状发生时间、最初卒中的严重程度、患者年龄、地域以及卒中类型进行的亚组分析显示,两者也不分伯仲。


HeadPoST研究结果可见,急性卒中患者护理时头部应平放还是抬高的争议还将继续,值得注意的是,HeadPoST研究是一项由护理人员驱动的大规模临床研究,样本数高达11000例,其探讨的问题也非常具有临床意义,这一点可以为中国学者设计临床研究课题提供参考。 


关键词2双抗治疗多发性脑梗死效果如何?

发表于《新英格兰医学杂志》的TIA.org研究显示,梗死模式可预测短暂性脑缺血发作(TIA)及轻型缺血性卒中的卒中复发风险。因此,梗死模式(特别是多发性梗死)成为预测卒中复发的重要影像标志物。以往研究显示,氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板(双抗)治疗能降低伴有栓塞机制的TIA及轻型缺血性卒中的复发风险。基于此,首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授和王拥军教授牵头开展CHANCE研究,比较了双抗治疗与阿司匹林单独(单抗)治疗用于急性非致残性脑血管事件高危人群的效果。

研究共纳入1089TIA和轻型缺血性卒中患者,研究者将所有患者按梗死模式分为无梗死、单发梗死及多发梗死三组,比较不同梗死模式间患者的90天卒中复发风险,以及双抗与单抗治疗在不同梗死模式间的有效性及安全性。其中,CHANCE研究影像亚组分析结果表明,梗死模式能够显著预测TIA及轻型缺血性卒中患者90天的复发风险;与单抗治疗比较,双抗治疗能够显著降低伴有多发梗死患者90天的卒中复发风险,但其复发风险仍高于单发梗死与无梗死患者;与单抗治疗比较,双抗治疗在各种梗死类型中均不增加出血风险。


CHANCE研究影像亚组分析结果再次为梗死模式预测TIA及轻型缺血性卒中患者复发风险,增加了循证医学证据;与阿司匹林单独(单抗)治疗相比,氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板( 双抗)治疗显示出了一定的优势。 


关键词3:血管内治疗“全麻”还是“局麻”?

无论是2015年《美国医学会杂志》(JAMA)发表的关于8项卒中研究的荟萃分析,还是2016年《柳叶刀》杂志(TheLancet)发表的关于5项随机对照研究的荟萃分析,其结果均充分肯定了血管内治疗对于急性卒中患者临床预后转归的价值——血管内治疗利于临床患者的神经功能转归,提示血管内治疗较传统治疗方法更具有优越性。

在血管内治疗过程中,部分患者因病情不稳定、患者不配合或合并多种并发症等原因导致术中躁动或癫痫发作,需要麻醉科医生辅助治疗处理。此类患者的麻醉方法主要分为全身麻醉、局部麻醉联合镇静两种方法,各有利弊。2015年发表于《卒中》杂志(Stroke)的MR CLEAN研究是第一个前瞻性观察全麻与非全麻患者血管内治疗预后的研究,研究结果表明,就患者进入导管室至开始血管内治疗的时间而言,全麻组稍长于非全麻组;就治疗持续时间而言,全麻组短于非全麻组;综合看来,两组之间没有明显差异,但是,也有研究者指出,MRCLEAN研究未给出术中麻醉低血压情况,未介绍麻醉相关信息,且未明确麻醉恢复过程中的时间变量、患者恢复情况;该研究是多中心研究,不同中心之间患者入组的差异也未分析。因此,MR CLEAN研究分析的并不那么clean,其结果并不能完全阐明麻醉方法选择与患者神经功能预后之间的关系。

围绕血管内治疗“全麻”好还是“局麻”好的争论从未停止,在ISC 2017会议上,来自皇家墨尔本大学的Bruce C Campbelll教授就此问题对 MRCLEANESCAPEREVASCATSWIFT PRIMEEXTEND IA五大研究进行了荟萃分析。研究共纳入1287例卒中患者,634例进行了血管内治疗,153/609 25%)患者进行了全麻下的血管内治疗。研究结果提示,血管内治疗中全麻患者的预后可能更差,临床操作中应该尽量避免使用全麻。


MR CLEAN 研究到底是不是clean ?血管内治疗“全麻”好还是“局麻”好?五大临床研究的荟萃分析,也只是给出了一个模棱两可的结果,那么我们暂且把这个命题放一放。首都医科大学附属北京天坛医院韩如泉教授团队正在进行的CANVAS 研究——随机对照等效性研究,同样探讨了麻醉方法对于神经功能预后转归的影响,让我们期待其研究结果。 


关键词4:治疗颈动脉狭窄何者围术期安全性更高,CAS or CEA?

颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因;近年来国内开始大力推广颈动脉狭窄的筛查工作,规范颈动脉狭窄的外科治疗方式尤显重要。为了验证颈动脉支架置入术(CAS)与颈动脉内膜剥脱术(CEA)这两种手术方式在治疗效果上的差异,欧美国家先后开展了多项大型临床研究, 早期包括CAV-ATASSAPPHIREEVA-3S等在内的研究因为受到课题设计、器材选择等多方因素的影响,而未能得出完全令人信服的临床证据,后期开展的SPACEICSSCREST等研究结果提示CAS对于颈动脉狭窄的治疗效果不次于CEA

近年来,随着CAS技术的成熟、血管内治疗材料学的进步,美国接受颈动脉血运重建手术的患者选择CAS的比例有了大幅度的增加,CAS已被作为CEA的备选方案,但仍不能取代CEA的首选外科治疗方案的地位。

中国作为卒中高发国家,近年来随着政府的推动和居民健康意识的提升,CEA得到了较广泛的推广。但由于缺乏基于中国人群的大规模CASCEA疗效对比研究,国内的相关诊疗指南多以欧美研究为依据。

ISC 2017会议上,首都医科大学宣武医院焦力群教授团队首次公开介绍了中国RECAS研究的数据。RECAS研究是国内首次进行的颈动脉狭窄手术干预的大型前瞻性多中心注册登记研究。研究者在201312月到201512月的两年时间内、共纳入2762例患者,其中男性2327例,女性435例,年龄2888岁,平均年龄66岁;CAS 1543例(55.87%),CEA1176例(42.58%),CEA联合CAS 43例(1.55%)。研究结果表明,术后30天主要复合终点事件(包括死亡、卒中、心肌梗死)发生率在CAS组为4.47%69/1543),在CEA组为4.93%58/1176),CAS组略低于CEA组,二者之间绝对差值为0.46%


由研究结果可见,中国在颈动脉狭窄的外科治疗中选择CAS 的比例较大;CAS CEA 技术的不良事件发生率相似。



(内容源于2017.14期《麻醉·眼界》杂志,转载需经授权并注明出处!

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