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重症颅脑损伤患者镇痛镇静治疗专题


我国每年约有60万重症颅脑损伤(TBI)患者,死亡约10万人。对于TBI患者而言,镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损伤患者的镇痛镇静治疗具有特殊性,因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制,且需要进行意识评估。神经重症监护病房(NICU)的成立为神经重症患者提供了更加规范、高质量的生命支持和强有力的保障,其兴起和发展对于提高神经病学整体治疗水平至关重要。《麻醉·眼界》杂志有幸采访首都医科大学附属北京天坛医院周建新教授,请他谈及TBI患者的镇痛镇静治疗和NICU的建立,为广大麻醉科医生提供临床思路。

专题1:重症颅脑损伤患者镇痛镇静治疗

关键词1  TBI患者的监测指标

《麻醉·眼界》杂志:TBI患者的镇痛镇静治疗具有特殊性,较之其他患者,作为麻醉科医生需在手术治疗中特别注意哪些监测指标并进行干预,以预防术后严重并发症的发生?

周建新教授:作为麻醉科医生,在TBI的手术治疗中需要特别注意的监测指标不是镇痛镇静效果,而是应用的镇痛镇静药物和肌松药物对患者脑灌注的影响。

对于TBI患者,手术中一般采取全身麻醉方式,以达到充分的镇静镇痛和肌肉松弛,以保证手术的效果。作为麻醉科医生,在TBI手术治疗中需要特别注意的监测指标不是镇痛镇静效果,而应是患者的脑灌注情况。

关于镇痛镇静治疗,麻醉科医生和重症加强医疗病房医生关注的角度各有侧重点,麻醉科医生应更多地关注在麻醉过程中应用的镇痛镇静药物和肌松药物对患者脑灌注的影响;而对于重症加强医疗病房医生,由于TBI患者的特殊性,更倾向于观察术后患者的神志变化,脑损伤的处理和恢复情况以及镇痛镇静药物对于患者循环呼吸的影响。

无论是神经外科医生还是重症加强医疗病房医生,运用镇痛镇静药物尤其是镇痛药物时,都存在一些顾虑。因此,麻醉科医生更需要在术中避免镇痛镇静措施对患者脑灌注的影响。

关键词2   TBI患者的监测指标

《麻醉·眼界》杂志:请您结合临床实践经验谈及,TBI患者的镇痛镇静目的较之普通患者有何区别?

周建新教授:充分的术前评估与镇痛治疗可有效改善患者转归,减轻疼痛对患者全身重要器官包括脑部的不利影响;镇静治疗的最根本目的仍然在于通过降低机体氧耗从而达到器官功能保护的作用,当然,镇静治疗还可作为特殊的脑保护手段。

就目前临床实践情况来看,无论TBI患者镇痛镇静的评估还是实施,都存在一定缺陷。镇痛镇静治疗对于TBI患者具有重要意义,首先来谈镇痛。多项流行病学研究显示,TBI患者存在严重疼痛,但是其术后状态使这部分患者不能充分表达自己的不适和疼痛。如果临床医生不重视这个问题,不主动进行疼痛评估,多数患者只能在不适和疼痛中煎熬。多项研究证实,充分的术前评估与镇痛治疗可有效改善患者转归,减轻疼痛对全身重要器官包括脑部的不利影响。临床医生需重视患者的疼痛和不适以及相关评估,做到“无评估,勿镇静,勿镇痛”。

重症加强医疗病房患者的镇静目的是多元化的,包括缓解疼焦虑和躁动、利于诊断、治疗和护理操作,减少医源性并发症,降低应激反应及其对机体的损害等。但是归根到底,镇静治疗的最根本目的仍然在于通过降低机体氧耗从而达到器官功能保护的作用,可以称之为镇静的非特异性器官功能保护作用。对于脑损伤患者,在非特异性器官功能保护的基础上,镇静治疗还作为特殊的脑保护手段,应用于颅高压的控制。因此,脑损伤患者的镇静目的,应从非特异性和特异性两个层面加以区分,特异性目的包含于非特异性目的之中。这对于镇静目标的设定、镇静深度的调整和适宜患者群体的选择尤为重要。

关键词3   重症TBI患者的救治目标

《麻醉·眼界》杂志:《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识》中指出,颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性也是决定转归的重要因素。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压,但是现有证据并不能证实颅内压的控制一定会获得转归的改善。您如何看待此类观点?

周建新教授:颅内压作为直观指标,能够给临床医生以明确指导,因此临床上主流的治疗策略还是以控制颅内高压为靶向的目标性治疗。

目前临床上对于TBI患者主要有两种治疗策略,传统治疗策略以控制颅内高压为治疗目标,另一治疗策略以隆德概念为代表,以调节脑容量为目标,通过增加经毛细血管的水吸收,改善损伤脑组织的微循环。

由于《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识》在2013年发表,许多内容未能更新,因此周建新教授等人特别撰写《脑损伤患者镇静目标的设定和调节》一文,为颅内压监测和控制颅内压正视听。周建新教授认为,颅内压作为直观指标,能够给临床医生以明确指导,因此临床上主流的治疗策略还是以控制颅内高压为靶向的目标性治疗。

从医学伦理角度而言,很难设计通过单独控制颅内压以观察患者转归的临床对照研究。出于医学伦理的考虑,临床医生不会使对照组患者的颅内压处于较高水平,必然会给予患者一定处理,因此很难得到鲜明的对比结果。此外,TBI患者受多因素影响,仅靠控制颅内压不会改善患者转归。值得肯定的是,颅内压仍然是综合救治指标中非常重要的一项。

专题2:神经重症监护病房NICU 

关键词4   建立NICU的必要性

《麻醉·眼界》杂志:您认为,在全国范围内的医院建立NICU是否有必要性?

周建新教授:NICU应建立在该医院已具备大型综合重症加强医疗病房的基础上,进一步建立专科重症加强医疗病房,医院领导者应根据各自医院的实际情况,从资源投入和患者获益两方面平衡去考虑是否建立NICU

随着分级诊疗的开展和日间手术模式的发展,重症加强医疗病房在综合性医院中的地位越来越重要,可预见的是,未来国内大型综合性医院重症加强医疗病房的床位比例会越来越高。ICU中的“I”,为“Intensive”,即集中仪器设备、集中重症患者、集中重症加强医疗病房医生,整合资源以达到改善患者转归的目的。

NICU患者在综合重症加强医疗病房中属于特殊的患者群体,表现在三个方面,①NICU患者比普通的综合重症加强医疗病房患者病情更重;②NICU患者往往有意识障碍存在,对医护人员主动治疗的依赖性更强;③几乎所有TBI患者都存在呼吸循环抑制的情况,因此对生命支持需求的细致程度和密集程度高于综合重症加强医疗病房患者。

NICU应建立在该医院已具备大型综合重症加强医疗病房的基础上,进一步建立专科重症加强医疗病房。大量临床实践结果表明,收治在 NICU的神经系统疾病患者较之综合重症加强医疗病房,转归有所改善。医院领导者应根据各自医院的实际情况,从资源投入和患者获益两方面平衡去考虑是否需要建立NICU

关键词5    NICU未来发展方向

《麻醉·眼界》杂志:NICU的兴起和发展对于提高神经病学整体治疗水平至关重要,您认为就我国医疗现状而言,NICU未来的发展方向是什么?

周建新教授:完善神经重症学科的管理制度、开展专业人员的标准化培训、制定相关指南和为NICU配备充足的设施,是不断发展我国神经重症学科的关键。

我国神经重症监护起始于20世纪80年代后期,近20年来,在各地医院的神经监护中心中,先进的医疗基础设施、现代化的培训项目和多学科团队不断地发展。国内人口基数之大、神经系统疾病患者之多,致使神经重症学科面临巨大压力。关于NICU的建设,全国范围内没有一个统一的模式或指标,每个医院建不建立NICU应取决于该医院的疾病谱分布以及管理模式。完善神经重症学科的管理制度、开展专业人员的标准化培训、制定相关指南和为NICU配备充足的设施,是不断发展我国神经重症学科的关键。

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