网站首页 > > eCASH概念——新理念的提出

eCASH概念——新理念的提出

eCASH概念由欧洲重症监护医学协会(ESICM)前主席文森特(Vincent)教授最新提出的镇痛镇静理念——“以患者和家属为中心的镇痛镇静”。eCASH概念的核心理念可以概括为,早期舒适化、使用镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀。

来自各个方面的大量证据都表明,早期深镇静与不良的长程预后有关,其中包括患者病死率、认识能力下降和精神类疾病相关。一些干预措施已经被提出,但是近期的临床对照研究仍提示,深镇静在重症监护病房(ICU)仍是非常普遍的。

因此,整合性和适用性强的策略被提出,以确保实施浅镇静策略,将其作为危重症患者治疗首要的始动环节。理想的状态为,患者在任何时候都处于舒适平静的状态,且可以配合医护和家人。这个过程中需要给予有效的镇痛以及滴定式、最小剂量的镇静,并且是基于患者为中心的原则。

eCASH概念的特点在于强调早期实施、普适性、简化并改进以患者为中心的护理。在eCASH概念中,如果镇痛和浅镇静不能使患者平静和配合,那需要立刻明确并且纠正导致治疗失败的原因,尽量避免出现给予深镇静的处理。

镇痛:eCASH的起点

有效的镇痛是实施eCASH的最首要前提,并且在此领域中仍有探究和改进的空间。对清醒的、有定向力的患者,可用疼痛数字量表(NRS)量化疼痛,而在深镇静和脑功能受损的情况下,可以使用行为疼痛量表(BPS)和重症监护疼痛观察工具(CPOT)进行评估。

eCASH概念尤其强调减少阿片类药物的使用,以减少其有害的副作用,比如呼吸抑制、便秘和肠梗阻、戒断现象、耐受现象、痛觉过敏、生理性依赖和对免疫系统的抑制。通过多种模式组合进行镇痛治疗就是为了避免出现以上的问题。多种辅助用药,如利多卡因、α2肾上腺素能受体激动剂和低剂量氯胺酮,可以在阿片类药物不能满足镇痛需要的情况下加用。在进行有创机械通气的情况下,氯胺酮和α2肾上腺素能受体激动剂减少阿片类药物的应用,提供中度的镇静效果,并且同时提供镇静和镇痛的效应。非药物性的干预,比如音乐疗法和放松,也可以起到减少阿片类药物的应用剂量和协同镇痛加强的作用。

镇静:3C原则

eCASH的镇静强调患者维持在平静、舒适和配合(3C原则)的浅镇静状态下,理想情况为,患者处于清醒状态,可保持眼神交流,可以与医护人员和家庭成员进行交流,并且可以进行物理和功能锻炼,但也可以允许其在无干扰的情况下渐渐入睡。

躁动产生的原因很多,需要强调的是,临床医生需要找到引起患者躁动的原因,而不是只是去处理躁动的症状,这样只会导致患者被给予不必要的再次镇静。监测谵妄需要有效可靠的客观的评估工具,如ICU意识紊乱评估方法(CAM-ICU)。

基于目前的镇静策略,现一线镇静药物已经由苯二氮卓类药物转为短效、容易滴定调整的丙泊酚和右美托咪定。虽然苯二氮卓类药物在许多“硬终点”上,与非苯二氮卓类药物相比逊色,比如ICU留住时间和机械通气时间,但是对于机械通气的患者,两者的短期病死率和谵妄无差异。

苯二氮卓类药物在一些特殊情况下,比如程序性镇静带来的遗忘作用、癫痫发作、酒精戒断症状、难控制的烦躁、严重的脑损伤,仍是可选择的药物。需要注意的是,苯二氮卓类药物在使用的时候,应当间断给予,而非持续输注,这样会增加谵妄的发生率。

以最低的镇静剂量维持到3C原则的镇静水平,其依赖的是医护团队频繁的评估和调整药物剂量。即使使用以上原则,危重症患者亦存在药物累积的可能性,如果考虑存在此现象可能需要停止镇静。

eCASH概念强调评估镇静程度是一项非常重要的常规护理工作,可借助床旁镇静评分,目前的基于神经生理学的监测镇静的工具暂时处于试验和概念验证阶段,都不能满足ICU患者的镇静工作。

核心:以患者为中心

多学科的紧密协作是实施eCASH的重要前提条件,需要注意避免可能的干预对患者造成损害,并且在全过程不断的改进和提供最好的临床实践。

改善睡眠 有研究证据表明,除了引起不适以外,睡眠剥夺或改变会导致免疫抑制的效果,并且可能会影响预后。改善患者的睡眠可以当做一项质量改进的工作,起始治疗应为非药物的方法,包括维持正常的睡眠-觉醒节律,减少夜间灯光、噪音和治疗频率,并且使用耳塞和音乐。而对于各种镇痛镇静药物如何作用于ICU患者的睡眠类型,目前尚不明确,褪黑素和色氨酸的作用仍处于未知状态。

早期活动策略 eCASH策略的重要组成部分是患者在早期就参与到意识刺激和接受体力活动。成年ICU患者早期活动的收益已经有很多报道。可以帮助减少躁动、谵妄和ICU获得性无力,并且增加eCASH的依从性。早期活动的风险是较小的,而且可以预计和防范的。

与医护人员和家属的交流 与医护人员和家人的交流能反应患者的意识状态,eCASH的关键在于改变医疗护理的行为和文化,成功地实施eCASH需要多学科的紧密协作,并且要考虑到参与其中不同的医疗专家们不同的兴趣点和优先关注的方面。eCASH的实施必须基于多模式的干预,包括贯彻计划、培训、高效的文书记录或任务报告都是有利的因素,然而过度频繁的人员轮班,医疗人员士气低下,和多学科之间缺乏尊重和理解,都是eCASH实施之中的障碍所在。借鉴ICU的感染控制的经验,持续性的跟踪、反馈的系统,可以使得镇静镇痛的质量控制亦可获得成功。

eCASH的目的是使ICU患者在没有深镇静指征的前提下,使用最小化镇静达到最优化的舒适度。eCASH策略的重点是有效缓解疼痛,提倡灵活的多模式镇痛,旨在最大限度地减少使用阿片类药物。相对于缓解疼痛,镇静是次要目标,临床医生要尽可能调整药物剂量使镇静深度滴定至预先设定的目标,并适时评估随时调整,且尽量减少常规应用苯二氮卓类药物的用量。有效镇痛和最小化镇静有助于实现eCASH的主要目标,这一目标可通过促进睡眠、早期活动和增加患者与医护人员和家属间的交流而实现,以上所有措施均有助于帮助患者恢复,避免患者孤独、困惑以及ICU综合征的发生。 

本文编译自 Vincent JL, et al. Comfort andpatient-centred care without excessive sedation: theeCASH concept. Intensive Care Medicine, 2016 ,42(6): 962-71.

Copyright 2016 麻醉眼界 备案号:沪ICP备16022724号-1