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低龄儿童大脑半球切除术的围术期管理


大脑半球切除术主要分为经典半球切除术和功能性半球切除术,其中经典半球切除术指一侧大脑半球实质切除术,而功能性半球切除术则指保留部分额叶和顶枕叶,并与胼胝体和上脑干分开,该类手术适用于脑颜面血管瘤病、婴儿偏瘫伴顽固性癫痫及行为障碍者等的治疗。

接受大脑半球切除术的患儿多为低龄儿童,因此其手术麻醉具备常规小儿麻醉的特点,如手术创伤大、手术时间长、出血量大;且患儿常因癫痫就诊,可能长期口服抗癫痫药物,术后可能再行脑皮层电图(ECoG)监测,导致大脑半球切除术的麻醉管理具有一定的特殊性。

详述6 大要点

要点1:长期口服抗癫痫药物对麻醉的影响

长期口服抗癫痫药物可能诱导肝酶生成,影响麻醉药物代谢,如卡马西平可能干扰下丘脑、垂体对甲状腺素的合成,导致甲状腺激素水平降低;而丙戊酸钠可导致患者血浆纤维蛋白原含量降低、血小板减少,引起出血和凝血时间延长等,这些是麻醉科医生在大脑半球切除术中需要特别注意的问题。

要点2:术中炎症管理

术中炎症的诱发因素包括手术创伤(手术对血管组织的离断)、麻醉侵袭性操作(气管插管、血管穿刺、机械通气)、疼痛、感染、循环不稳定(缺血再灌注损伤)、医源性高血容量(白细胞黏附增加)。麻醉科医生需根据炎症的诱发因素进行围术期炎症管理。

要点3:术中麻醉药物与ECoG 监测

麻醉前用药 主要包括苯二氮卓类药物和巴比妥类药物,苯二氮卓类药物可抑制皮层活动,不可用于术中需要使用ECoG 者,而美索比妥可诱发癫痫发作。

麻醉诱导方面 高浓度(8%)七氟烷诱导3 分钟后能诱发癫痫发作,麻醉科医生需要尤其注意,避免七氟醚的应用。

麻醉维持方面 七氟烷剂量相关性抑制皮层脑电,不单独用于需要ECoG 监测的麻醉维持;丙泊酚持续输注使脑电双频指数(BIS)维持在50±5 时,对术中ECoG 的影响较小(即最初4 小时维持丙泊酚剂量6~8mg/kg/h4 小时后剂量改为4~6mg/kg/h)。

要点4:术中体温管理

对于接受大脑半球切除术的患儿,体温管理非常重要,主要与下述原因有关,①全身麻醉使患儿体温调节功能丧失;②儿童的皮下血管丰富、散热快;③术中环境温度低。低体温可能对患儿带来一系列危害,如增加氧耗、心脏做功增加、凝血功能异常、抑制免疫功能等。

术中常用的保温措施包括覆盖保温、空气加温、液体加热、循环水温毯保温,麻醉科医生需联合两种以上的保温措施,以确保患儿核心体温维持在36℃以上。

要点5:术中容量管理

循证医学证据证实,基于每搏输出量(SV)优化的目标导向液体治疗(GDFT)可改善患者术后转归,该策略不会导致肺水过多,并可降低高危患者包括心律失常、肺水肿、心肌缺血等术后心血管并发症风险,降低术后伤口感染及器官功能不全的风险,并且改善脓毒症患儿的器官功能障碍及减低患儿死亡率。因此对于此类手术,也应积极采取GDFT 进行容量管理。

要点6:术中凝血管理

患儿术中出现凝血功能异常,可能由于以下原因。术前的抗癫痫药物影响纤维蛋白原和血小板功能;抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)导致术中低氧;低体温;麻醉药物(如丙泊酚、七氟烷)抑制血小板功能;失血、稀释性凝血病等。有效的凝血管理能够减少患儿术中的失血量并降低相关并发症,因此,在低龄儿童大脑半球切除术中,麻醉科医生可尝试采用血栓弹力图(TEG)联合抗纤溶药物干预的凝血功能优化策略。TEG 可对患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白原溶解等方面进行凝血全貌的检测,帮助麻醉科医生实时判断凝血功能异常的类型并进行及时处理。

氨甲环酸(TXA)属于抗纤溶药物,可保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解,达到止血效果。在成人心脏手术及膝、髋关节置换术中使用TXA 可明显减少围术期失血量及输血需求,并且不增加血栓栓塞的风险,因此在儿童心脏外科、脊柱外科以及颅缝早闭症手术中使用该药物能够明显减少术中失血量以及输血需求。

有研究表明,对于接受癫痫病灶切除术的患儿,目标导向凝血管理可显著减少术中出血量,并且目标导向凝血管理组患儿的浓缩红细胞输血率显著低于常规管理组,为患儿带来一定的获益。

实战病例分享

患儿,男,3岁。

体重17kg,身高95cm,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ级。

主诉:反复抽搐发作16个月

入院诊断:难治性癫痫、脑萎缩、脑出血后遗症。

现病史:16个月前无明显诱因出现抽搐发作,每天发作3~4次,服用口服抗癫痫药物(丙戊酸钠、左乙拉西坦片)等未见好转,现右侧肢体欠灵活、智力发育落后。

既往史:出生后46天曾因“维生素K缺乏性颅内出血”住院治疗。

辅助检查:脑电图(EEG)结果提示,清醒期慢波增多,以左侧额颞区明显,睡眠期可见高度失律阵发,左侧半球明显,监测到多次阵挛发作,2次可疑强直发作;头颅核磁共振:左侧颞顶枕叶广泛软化灶伴局限性脑萎缩;血常规为血红蛋白(Hb138g/L,血小板328x109/L,凝血全项凝血酶原时间(PT13.7S,活化部分凝血酶原激酶时间(aPTT42.3S,纤维蛋白原(Fib1.81g/L

诱导前准备:抗炎药物使用静脉注射甲泼尼龙1mg/kg,乌司他丁5000μg/kg;凝血管理使用Fib10mg/kgTXA负荷量10mg/kg15分钟内泵入),之后持续泵入5mg /(kg·h);术中监测项目包括BIS、体温、TEG、血气分析、有创动脉压监测【每搏量变异度(SVV+容量冲击后每搏量变化值(ΔSV)】。

麻醉方案:麻醉诱导使用丙泊酚2.5mg/kg+芬太尼3μg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg;麻醉维持使用瑞芬太尼0.2 ~ 0.4μg /(kg·min),丙泊酚初始计量为6~8mg/(kg·h)4小时后改为4~6mg/(kg·h);术毕至拔管5分钟停药,观察15分钟后患儿返病房;术后镇痛包括,术毕前30分钟予以使用帕瑞昔布1mg/kg0.2%罗哌卡因20ml沿头皮切口浸润。

体温管理:监测鼻温,使用保温毯、空气和液体加温,保持患儿术中核心温度在36℃以上。

液体管理:输液方案以SVV+ΔSV为导向的液体治疗,目标为SVV<13%且ΔSV<10%,根据“4-2-1”原则计算得出所需输液量为2213ml,其中补偿性扩容85ml,生理需要量378ml,累积缺失量540ml,继续损失量(血、尿)972ml,第三间隙总量238ml,实际输液量1528ml,占程式化输液量69.0%

出凝血管理:麻醉诱导前予以Fib10mg/kg,麻醉诱导后予以TXA 10 mg/kg,持续输注15分钟,后以5mg/(kg·h)的速率持续输注至术毕。手术过程中使用TEG指导凝血功能调控。

整个手术过程耗时350分钟,麻醉时间400分钟,实入量1528ml,包括晶体液1119ml、自体血回输209ml、红细胞200 ml,总出量661 ml,包括失血311 ml和尿量350 ml

术后转归:患儿神志清楚,精神佳,右侧肌力稍差,同术前, 血常规H b 1 0 . 7 g / d L,血小板177 x 10 9 / L,凝血全项PT13.5SAPTT39.6 SFib2.33 g/L,术后7天出院。

补充采访内容

《麻醉·眼界》杂志:大脑半球切除术作为一种比较特殊的手术方法,手术对象为病变非常广泛、累及整个大脑半球、无法采用局灶性切除的患者,对于行大脑半球切除术的低龄儿童,术前评估需要注意哪些要点?

肖玮:此类患儿常为低龄儿童,且常合并癫痫,长期口服抗癫痫药物。此类手术创伤大、出血多、手术时间长,术中可能需要行皮层脑电监测。因此术前访视需要重视以下四个方面的内容。

第一,患儿的一般情况。

术前访视要评估患儿是否易与父母分离。应在访视时,用患儿可理解的语言解释麻醉过程,以缓解其紧张不安的情绪。了解患儿有无松动的乳牙和由于颜面畸形导致的气道异常(如鼻道狭窄、鼻后孔不通等)。需要了解分娩患儿时的情况及患儿生长发育情况。早产儿易出现视网膜病变、重要脏器发育不成熟、贫血、低血糖、感染等,且对麻醉药物敏感性增高。儿童体重的中位数可根据年龄进行估算[ 体重的中位数(kg=(年龄×2+9]。低体重儿要更关注重要脏器的功能,术中易出现低血糖和对麻醉药物敏感性增加。儿童的生命体征呈现出年龄相关性变化,如果超出正常范围,应寻找相应病因并给予针对性的处理。

第二,手术相关的关注点。

根据术前方式、辅助检查及与外科医师沟通,了解以下内容。①癫痫发作时的表现、如何终止、发作频次。对于近期有癫痫大发作或持续状态的非急诊患儿,应在病情稳定后再行手术。对长期服药的患儿,抗癫痫药物用至术前1 日晚。②抗癫痫药物的种类,卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸钠可影响血小板计数和功能,丙戊酸钠还可导致低纤维蛋白血症和XIII 因子水平降低等凝血功能障碍,低纤维蛋白血症是预测术中出血量的独立危险因素;卡马西平可能干扰下丘脑、垂体对甲状腺激素的合成,导致甲状腺激素水平降低。③预估手术创伤和出血量,术前应查血型并充分备血。④术中是否需要特殊神经电生理监测,如需要运动诱发电位监测,在麻醉诱导后应不再追加肌松药;如需皮层脑电监测,需根据药物特性,提前减少镇静药物剂量;⑤手术体位以设计体位垫、麻醉相关设备的摆放。

第三,合并疾病的管理。

择期手术前,患儿的合并疾病应尽可能调整至最佳状态再行手术。

具备上呼吸道感染症状的患儿,在术前评估时应详细询问病史,了解发热、气促、咳痰、痰液性状、鼻充血、喘鸣等情况,肺部听诊以了解有无下呼吸道感染,有疑问时应拍胸片。如果择期手术术前仅有流清鼻涕、无发热的非肺炎患儿,可如期进行;如果出现体温>38℃,呼吸道有粘性或脓性分泌物、咳嗽、疲乏无力或有肺部感染征象时,择期手术应至少延期4 周。

如果患儿有临床症状(喂养差、发育不良或容易疲劳)、心脏杂音粗糙、洪亮贯穿整个收缩期或出现于舒张期或广泛传导,脉搏洪大或明显微弱,应行超声心动图检查及心脏科专家会诊。

如果有脱水、营养不良、电解质紊乱等情况发生,应积极纠正,必要时可给予静脉营养支持,以改善术前状态。

第四,实验室检查。

常规实验室检查包括血常规、生化全项和凝血全项。通过辅助检查了解患儿是否合并贫血、肝肾功能异常、骨髓抑制和电解质紊乱。由于抗癫痫药物多为肝代谢酶促进剂,应重点注意患儿的肝功能。患儿术前的血红蛋白建议在>10g/dl,新生儿>140g/dl;贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术,某些贫血患儿需行急症手术时,术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白1g/dL。如果存在电解质紊乱应予以纠正。重视长期服用抗癫痫药物导致的凝血功能紊乱,尤其是低纤维蛋白血症,应给予针对性的纤维蛋白原补充;低纤维蛋白原血症不应成为延迟手术或者降低抗癫痫药物剂量的原因。

《麻醉·眼界》杂志:低龄儿童大脑半球切除的围术期管理中,容量管理多采用GDFT,那么其“目标”具体是何参数指标?具体如何操作?

肖玮:目标导向的液体管理在成年患者中的应用已经相当成熟,可促进患者的恢复,但是这种液体管理的方式对于儿童来说,可借鉴的经验相对较少,目前还属于一个探索的阶段。

首都医科大学宣武医院在试行使用脉压变异度(PPV)、S V V 、Δ S V 等动态容量反应性参数指导个体化输液, 当PPV>13%SVV>13%、ΔSV>10%时给予10分钟内补充3 m l / k g 的晶体液, 必要时可以等量液体重复, 直至PPV<13%SVV<13%,ΔSV<10%;达到目标值后维持液量为2ml/(kg·h)。并维持血红蛋白高于8g/dL。在液体种类上,对于婴幼儿选择含1%~2%葡萄糖的平衡盐溶液(如转化糖);4~5岁及以上的小儿,常规用无糖等张平衡盐溶液。术中注意血糖监测。尿量应尽可能维持在1ml/kg/h的尿量。使用这种补液方案后, 输液总量约占“ 4 - 2 - 1 ” 法则计算的70%~80%,从2014年沿用至今,患儿均在术毕拔管,且术后均无心、肾、肺等重要脏器并发症。

《麻醉·眼界》杂志:大脑半球切除术中手术创伤、疼痛、感染、循环不稳定、医源性高血容量等因素可能诱发炎症,请您从麻醉科医生的角度谈谈如何减少术后感染的发生?

肖玮:围术期炎症反应的过度激活可由手术创伤、麻醉侵袭性操作、疼痛激活交感神经、感染、术中循环不稳定导致的缺血再灌注损伤和医源性高血容量导致的血管多糖被膜破坏、白细胞黏附增加所致。

首都医科大学宣武医院采用综合抗炎策略控制围术期炎症,其分为非药物手段和药物治疗两个方面。非药物手段包括:①保温,保持鼻咽温在36~37℃;②目标导向的液体管理,保证脏器的适宜灌注,避免伤口水肿。保温和目标导向液体管理可降低血浆和白细胞表面的炎性因子水平,减少术后肺部感染和伤口感染的发生率。

药物治疗包括:①充分的多模式镇痛,即切口局部浸润与非甾体类抗炎药物(NSAIDs)的联合使用(帕瑞昔布1mg/kg,不用于3个月以下患儿),减轻疼痛导致的应激反应;②甲强龙可通过抑制毛细血管扩张及通透性增加,减轻渗出和水肿,抑制白细胞浸润和吞噬,从而减轻炎症症状,首都医科大学宣武医院在大脑半球切除术中使用1~2mg/kg甲强龙;③乌司他丁能够明显抑制α-糜蛋白酶、胰蛋白酶等丝氨酸蛋白酶以及透明质酸酶、粒细胞弹性蛋白酶等多种酶,并可稳定溶酶体膜,同时抑制溶酶体酶的释放,抑制炎症介质的释放,清除氧自由基,从而发挥良好的抗炎作用,首都医科大学宣武医院在大脑半球切除术中应用乌司他丁5000U/kg。通过上述方案的联合应用,尽量避免炎症反应被过度激活。

《麻醉·眼界》杂志:能否请您根据上述小儿大脑半球切除术的麻醉实例,谈谈该手术治疗过程中选择的麻醉药物和辅助药物( 如抗凝药物) 出于何种考量?

肖玮:吸入麻醉药物因可增加脑血流导致颅内压力增高及抑制术中皮层脑电反应,现已不单独用于麻醉维持;联合用药时,0.7~1.3 最低肺泡有效浓度(MAC)的异氟烷或七氟烷对脑电监测影响较小。术中维持多采用静脉麻醉。为了患儿术后迅速苏醒,应使用消除快的药物,如丙泊酚和瑞芬太尼。丙泊酚的剂量范围推荐在8~10mg/kg/h, 由于长时间泵注其时量相关半衰期延长,在泵注4 小时后可减为6~8mg/(kg·h)。条件允许的情况下,可根据BIS 监测滴定丙泊酚用量。由于儿童的清除率高于成人,且长期使用抗癫痫药物治疗可诱导肝脏微粒体P450 酶的表达,对阿片类镇痛剂的需求量增加。所以,瑞芬太尼用量[0.3~0.4μg/kg·min] 也略高于成人水平。瑞芬太尼的用量在0.3μg/kg·min)以上时,可有效控制患儿体动,并考虑到早期拔管的需求,现首都医科大学宣武医院术中维持不常规使用肌松药。在行皮层脑电监测前,应根据所使用镇静药物的药代动力学,提前减少镇静药物的剂量(如提前10 分钟减少丙泊酚用量,使BIS维持在60 以上),以免影响皮层脑电监测。镇痛药物的剂量保持不变。术毕应尽快苏醒,尽可能拔除气管导管以进行神经学检查。苏醒过程应尽可能维持循环平稳。在术中应当充分镇痛,可采用多模式镇痛。在停用镇静药物后,继续泵注瑞芬太尼0.05~0.1μg/ kg·min)直至拔除气管导管,以避免由呛咳导致的手术区再出血。当出现心动过速伴血压升高时,在确保镇痛充分时,可静注艾司洛尔0.1~0.5mg/kg

术前的抗癫痫药物可能影响纤维蛋白原和血小板,术中低体温、失血导致的稀释性凝血病等均可引起患儿凝血功能异常,增家术中失血。而大量异体红细胞的输注会增加患者术后感染的发生率,并与术后并发症及死亡率增高密切相关;因此尽可能减少术中失血量和异体输血需求是必要的。TXA 是一种抗纤溶药物,能保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解,从而达到止血效果。在儿童心脏外科、脊柱外科以及颅缝早闭症手术中使用TXA 亦能明显减少术中失血量以及输血需求。根据TXA 在小儿中的药代动力学特点,给予TXA 负荷量10mg/kg15 分钟内泵入),之后持续泵入5mg/kg/h;为了避免癫痫样发作的不良反应,术中总用量应不超过80mg/kgTXA 联合血栓弹力图指导的针对性凝血物质补充可能有助于减少术中失血和降低输血需求。

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