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疼痛的中枢调控与周围神经射频最新进展

随着生活水平的普遍提高,人们对疼痛治疗的要求也越来越高。目前世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征”。选用有效的镇痛模式对急性疼痛的控制、减少麻醉镇痛药物的应用以及预防慢性疼痛的发生起到至关重要的作用。为了帮助麻醉科医生优化镇痛策略,瑞典医学中心的于聪医生分别对脊髓电刺激、鞘内持续输注以及周围神经射频介入三类镇痛方法的优缺点和适应证进行了全面的比较、并介绍了三种镇痛方法的最新研究进展。

 

主题1:脊髓电刺激镇痛最新进展

脊髓电刺激概述

脊髓电刺激(SCS)指将脊髓刺激器的电极置于硬膜外腔后部,并在皮下植入脉冲发生器,通过发生器产生电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元,从而治疗疼痛或其他疾病。这一技术在1967年由希利(Shealy)教授首创并应用至今,已帮助成千上万的患者缓解了疼痛,是一种安全有效的镇痛方法(图1)。一项于2001年发表在《疼痛临床杂志》(The Clinical Journal of Pain)的研究表明,SCS是一种有效治疗慢性、顽固性疼痛的物理治疗手段,其主要适应证包括以下四类患者,①背部手术失败综合征(FBSS)患者;②多次背部手术、及椎间盘手术失败患者;③椎间盘退变性疾病(DDD)、椎间盘突出性疼痛、保守治疗和手术治疗无效患者;④复杂性局部疼痛综合征(CRPS)患者。

1 SCS技术发展史

然而SCS同样存在一定的缺陷,①有调查显示,仍有20%~30%的患者SCS效果不理想;②有部分患者难以忍受SCS产生的麻刺感;③疼痛的性质和部位可能在术中或术后发生变化,SCS难以覆盖所有的疼痛类型;④SCS治疗可能增加了患者对疼痛的关注程度和恐惧感。因此,为了弥补上述缺陷,研究者对传统SCS进行了改良和发展,根据刺激频率和镇痛机制等的差异,目前的SCS共分为爆发性电刺激、背根神经节电刺激以及高频电刺激三个发展方向。

发展方向1:爆发性电刺激

爆发性电刺激的频率在传统SCS范围内或高于传统SCS,与传统SCS相比其优势体现在两个方面。第一,爆发性电刺激的刺激频率和能量强度与人体生理性电信号类似,因此更容易被患者所接受;第二,疼痛传导存在外侧通路(lateral path)和内侧通路(medial path),外侧通路主要识别疼痛的位置、性质和强度,而内侧通路主要介导情感和心理因素对疼痛的影响,爆发性电刺激能够分别作用于疼痛传导的外侧和内侧通路,从镇痛模式上优于传统SCS。

一项于2010年发表在《神经外科》杂志(Neurosurgery)的研究结果表明,对12例患者使用传统SCS治疗后,其腰部轴性疼痛、左右下肢疼痛的视觉模拟评分(VAS)均高于3,将电刺激的模式切换为爆发性电刺激后,其VAS评分均降至2及以下。一项于2013年发表在《神经调控》(Neuromodulation)杂志的研究选取两个中心、共102例慢性疼痛患者,研究结果显示,23.5%的患者对传统脊髓电刺激的镇痛效果不满意,切换为爆发性电刺激模式后,对传统脊髓电刺激镇痛效果较为满意的患者中,94.9%的患者认为疼痛效果有明显改善;对传统脊髓电刺激镇痛效果不满意的患者中,62.5%的患者认为爆发性电刺激具有缓解作用。因此,根据以上研究结果,爆发性电刺激的镇痛效果优于传统脊髓电刺激,尤其对轴性疼痛的镇痛效果更好,且无感觉异常现象。

发展方向2:背根神经节电刺激

背根神经节(DRG)是机体内、外环境与脊髓联结的纽带,此类神经元可接受外周初级感觉信息的传入、对感觉信息进行加工和整合、并传递至脊髓及其以上的高级中枢,在痛觉调制中发挥着重要的作用,与传统SCS相比,DRG电刺激具有三大优势,DRG电刺激的镇痛效果较为稳定。DRG电刺激的镇痛部位位于神经孔内的硬膜外隙,镇痛机制具有可预测性,有利于医生对患者进行神经调控;DRG电刺激具有特异性。医生刺激患者脊柱的不同区段可以产生不同的镇痛效果,有利于对患者特定部位进行精准镇痛,预防无效或异常刺激;DRG电刺激更加环保和经济。和传统SCS相比,患者在进行DRG电刺激时周围基本无脑脊液(CSF)干扰,因此刺激所需的能量更低,从而延长电源的使用寿命。

一项于2015年发表在《Neuromodulation》的研究结果表明,与传统SCS相比,DRG电刺激组CRPS患者3个月和12个月的镇痛成功率显著提高(72.2%对93.3%,n=114;70.0%对86.0%,n=107)、感觉异常的发生率显著降低(38.8%对5.5%)、并提高患者的生活质量。

发展方向3:高频电刺激

高频电刺激最大的优势在于其刺激频率可达一万赫兹,医生不必根据患者产生的麻刺感进行定位,且不易引起感觉异常。于聪医生于2015年发表在《麻醉学》杂志(Anesthesiology)的多中心随机对照试验结果表明,高频电刺激对背部和腿部慢性疼痛3个月的镇痛效果显著优于传统SCS(83.1%对55.5%);24个月的研究结果同样表明,高频电刺激对背部和腿部的镇痛效果(VAS评分)优于传统SCS(2.5对4.3;2.1对3.9)。


主题2鞘内药物持续输注镇痛最新进展

IDDT镇痛概述

Wang教授于1979 年发表在《Anesthesiology》的研究首次提出,蛛网膜下腔注射吗啡能够显著控制癌症痛,由此,鞘内镇痛技术治疗各类慢性、顽固性疼痛在全世界范围得到了认可,鞘内使用0.5~1 mg剂量的吗啡治疗恶性肿瘤相关性疼痛可获得8~30小时的良好止痛效果。鞘内药物持续输注镇痛治疗(IDDT)通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔,作用于脊髓相应的位点,阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递,使疼痛信号无法到达大脑皮层,从而达到控制疼痛的目的。IDDT的具体实施过程包含以下四个方面,①术前评估。包括患者的疼痛症状和心理评估;②药物测试。对镇痛药物的疗效进行评估,根据评估结果决定是否植入镇痛泵;③手术植入。植入镇痛泵的过程尽量保证微创安全;④术后随访。术后应对患者进行密切监测,及时更换泵内药物。

和SCS相比,IDDT更适用于对神经电刺激无效的顽固性疼痛和慢性癌症痛,当患者对传统疼痛治疗无反应、或由于副作用导致不能忍受全身阿片类药物治疗时,国内外有条件的医院均将其作为晚期癌症及顽固性疼痛的常规治疗方法(图2)。于聪医生认为,今后IDDT的发展方向应包括以下几个方面,①减小镇痛泵的体积和重量。以便于儿童患者的治疗;②延长电池的使用寿命。降低患者的开销并延缓阶段症状;③实现患者自主给药和远程给药。对镇痛泵的工作状态实现实时监控;④增加可供泵内给药的药物类型。优化对患者的镇痛疗效。



2 SCSIDDT疗法的选择

 

IDDT治疗难治性癌痛的疗效分析

一项于2012年发表在《柳叶刀》杂志的研究结果表明,癌症将成为未来几十年全球发病及死亡的主要原因,预计直到2030年,癌症新发病例将由2008年的1270万增长至2200万。有资料显示,国内每分钟就有6人确诊为癌症。其中癌痛是癌症患者的常见症状之一,并随着病情的进展而不断加重,严重影响患者的身心健康、免疫力及生活质量,因此,有效控制癌痛成为了晚期恶性肿瘤患者治疗中的重要需求。早在1999年发表在《肿瘤学》杂志(Oncology)的研究结果表明,临床上采用世界卫生组织(WHO)三阶梯止痛方案可使80%~90%的癌痛患者充分镇痛,但仍有10%~20%的难治性癌痛常规治疗效果不佳,将严重影响患者的生存质量。

IDDT是三阶梯止痛方案无效之后的一种新型治疗手段,该技术具有安全性高、创伤小、疗效显著、患者耐受性好、并发症少等优点,不但可以获得满意的镇痛效果,还可避免因大量口服止痛药物造成的不良反应,从而提高患者生存质量(图3)。一项于2005年发表在《肿瘤学年鉴》(Annals of Oncology)的国际多中心、随机对照研究结果表明,和综合药物治疗(CMM)组相比, IDDT组可持续缓解晚期难治肿瘤患者疼痛、降低药物相关毒性并带来更好生存获益趋势。一项于2004年发表在《癌症支持治疗》杂志(Supportive Cancer Therapy)的研究结果表明,和CMM组相比,IDDT组的镇痛效果(VAS评分)较好(39.1%对51.5%)、混合毒性(CTC)较小(17.1%对50.3%)、癌症患者生存率显著提高(37.2%对53.9%)。




3 难治性癌痛治疗流程


主题3:腰椎小关节射频治疗最新进展

腰椎小关节射频治疗概述

腰椎小关节综合征也称为小关节滑膜嵌顿,多由于长期腰椎负荷过重或弯腰后猛然起立,使滑膜嵌入小关节之间,造成小关节交锁或脱位、脊椎活动受限。而腰椎小关节囊及周围组织密布伤害感受器,当关节囊受到牵拉或压迫时,可刺激伤害感受器,引起疼痛。因此,腰椎小关节退变是导致急、慢性腰痛的重要原因之一。一项于2002年发表在《疼痛医生》杂志(Pain Physician)的综述表明,在慢性腰痛患者中,有15%~52%的患者与腰椎小关节病变有关。

小关节的神经供应丰富,主要来自脊神经后内侧支的神经纤维,小关节射频消融(RFA)治疗是唯一临床上公认有疗效的治疗小关节痛的方法。RFA治疗通过升高针尖局部组织温度毁损神经,有效阻断神经传导,从而达到消除疼痛的目的,具有定位准确、损伤小等特点,是一种安全、有效的治疗小关节痛的方法,为广大患者所接受。成功的RFA治疗需要医生对腰椎小关节的解剖及神经结构具有详细的了解,在此基础上对小关节痛的患者进行精准的诊断,以循证医学为依据进行准确的手术治疗。

腰椎小关节的解剖结构

椎间关节突关节(zygapophysial joint)简称Z关节(Z joint),又称椎间小关节。早在1911年发表在《波士顿医学杂志》(Boston Med Surg J)的研究中由Goldwaith教授首先提出,腰椎椎间小关节病变是引起腰痛的常见原因,但在一项于1934年发表在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)的研究中,米克斯特(Mixter)教授指出,腰椎间盘突出同样可以引起腰腿疼痛。因此,了解腰椎小关节的解剖结构对小关节痛患者的精确诊断起到极为重要的作用。一项于2005年发表在《神经外科学杂志》(J Neurosurg Sci)的研究表明,腰椎上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突形成关节,即关节突关节,又称腰椎椎间小关节。关节面有厚约0.2 mm的软骨覆盖,关节周围有关节囊、韧带等软组织包绕形成关节腔,内含滑液使关节平稳活动。

腰椎小关节痛的精确诊断

由于椎间小关节源性腰痛的症状和体征都不具特异性,因而该疾病临床诊断存在一定困难,医生仅根据患者的病史及影像学检查难以对小关节痛做出结论性诊断,目前诊断性注射局麻药和激素是临床中最为精确的诊断手段。诊断性注射的方法包括关节腔内注射和脊神经后内支阻滞(MBN),两者各有优劣。一方面,与MBN相比,关节腔内注射能够减少激素对关节的炎症反应、减少假阳性诊断结果、增加镇痛药物的维持时间,但另一方面,关节腔内注射存在一定的操作难度,需要医生在临床中反复的练习。于聪医生认为,在技术可行的前提下,医生尽量采用关节腔内注射进行诊断。

腰椎小关节痛的精准治疗

目前RFA治疗腰椎小关节痛的疗效已获得业界的广泛认可,三项分别于1999年、2007年以及2008年发表在《脊椎》(Spine)及《The Clinical Journal of Pain》杂志的双盲随机对照试验结果、以及2000年到2012年多项描述性研究均表明,RFA治疗具有显著的镇痛效果且非安慰剂效应;一项于2007年发表在《Pain Physician》、对174例患者进行长达10年随访的研究结果表明,68%的患者得到了大于70%的缓解。为了进一步提高RFA治疗的疗效和安全性,临床医生需要根据影像学检查结果及解剖学知识进行精确诊断、根据神经的走向调整射频针的放置角度、根据患者的实际情况调整射频针头的规格和局部温度,从而实现腰椎小关节痛的精准治疗。


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