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精彩山东之学术交流篇


病例资料

患者,女性,30岁

主诉:因“停经7月+,阴道流血1月+”收入院

现病史:孕妇平素月经规律,5~6天/30天,末次月经为2016年01月16日,预产期为2016年10月23日。怀孕1月+无明显诱因下出现阴道流血1次,色鲜红,量多于以往月经量,就诊于当地医院行B超检查示中央性前置胎盘伴胎盘植入,建议卧床休息,未予特殊处理。孕妇于10天+前复查B超提示,宫颈管长3.0cm,宫颈内口闭合,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口处,局部与子宫肌层分界不清,子宫肌层菲薄。孕妇1天前再次出现阴道流血,色鲜红,量似月经量,无腹痛,就诊于某基层医院,给予硫酸镁保胎、预防感染、促胎肺成熟1次等治疗,后建议转上级医院继续治疗。孕妇现阴道仍有少量间断性流血,无腹痛,偶有头晕、恶心、心慌不适,急诊拟“凶险性前置胎盘,胎盘植入?疤痕子宫30+5周妊娠”收入院。

既往史:1998年于当地医院因“阑尾炎”行手术治疗;2011年于当地医院因“羊水II度污染”行剖宫产手术。

手术麻醉经过:孕妇于2016年09月02日9:00AM入室,吸氧,监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR) 、无创血压(NBP),由泌尿外医生局麻下行膀胱镜检查,确定为II~III级前置胎盘植入;随后介入科医生局麻下行双侧髂总动脉球囊导管植入术,反复测试位置成功后固定;同时,麻醉医生局麻下完成有创动脉和颈内静脉穿刺置管及监测;麻醉诱导采用咪达唑仑+丙泊酚+瑞芬太尼+司可林,气管插管机械通气;麻醉维持采用丙泊酚+瑞芬太尼持续输注,间断静脉注射阿曲库铵。胎儿娩出处理脐带后行双侧髂总动脉阻塞,逐步分离黏连胎盘和膀胱壁;术中患者生命体征尚平稳,出血1800ml,输注胶体液500ml、晶体液2100ml、红细胞6U,新鲜冰冻血浆(FFP) 300ml,共给予多巴胺40mg,去氧肾上腺素100ug;保温,查血气电解质及血凝四项基本正常。胎儿发育正常,2040g,哭声尚可,肌力差,Apar评分8,转新生儿监护室;保留子宫,血性尿300ml,手术历时210分钟。孕妇预后良好,母婴顺利出院。


扩展阅读——凶险性前置胎盘的围术期管理

要点1:凶险性前置胎盘的定义和分类

随着国家二胎政策的放开,在原有的高剖宫产率40%~60%基础上,如若这些妇女再次怀孕的剖宫产率就会大大增加,而且她们也会面临瘢痕子宫,前置胎盘甚至凶险性前置胎盘、大出血的危险。

1993年Chattopadhyay等分析了41206例分娩资料后发现,有剖宫产史的患者再次妊娠时前置胎盘发生率较无剖宫产史者高(2.54%对0.44%);进一步调查发现,有剖宫产史的前置胎盘患者中,发生胎盘植入比例亦高于无剖宫产史者(38.2%对4.5%),因此许多专家和学者提出凶险性前置胎盘(catastrophe placenta previa)的概念。

前置胎盘妊娠并不可怕,关键在于胎盘植入与否和植入程度。有文献提示,有剖宫产史的产妇其胎盘植入发生率几乎是无剖宫产史产妇的35倍;前置胎盘合并胎盘植入发生率为1%~5%,1次剖宫产术史胎盘植入发生率为14%~24%,2次剖宫产术史升至23%~48%,3次剖宫产术史升至35%~50%。

临床上依据绒毛植入的深度将胎盘植入分为3类,黏连型,绒毛直接附着于子宫表面 ;植入型,胎盘绒毛深达肌层,但未达浆膜层 ;穿透型,胎盘绒毛穿透宫壁肌层,子宫破裂,或附着于膀胱等邻近器官。凶险性前置胎盘可以给产妇及胎儿造成巨大的影响,有时候甚至会危及产妇和胎儿的生命。

要点2:凶险性前置胎盘的围术期多学科合作

诚如中华医学会麻醉学分会主任委员熊利泽教授提出的,麻醉学科正在转型成为围术期医学科,围术期多学科之间如何通过各有专攻与有机协作,从而对凶险性前置胎盘的风险和危险因素进行评估、建立合理的围术期处理流程、共同为这类患者保驾护航,就显得尤为重要了。山东省千佛山医院依据英国国家患者安全机构(NPSA)列出的内容进行多学科会诊和术前准备工作。

第一步,由产科医生进行孕产妇、胎儿产前状况的评估,胎儿发育与存活风险、胎盘位置及植入程度及大出血风险的可能性等进行科学评估。泌尿外科医生在膀胱镜下检查前置胎盘的植入情况,为后续手术方案的选择提供依据。麻醉科医生则需要围绕麻醉方法选择、围术期管理要点、产科大出血救治流程及新生儿窒息抢救、母体羊水栓塞早期发现和及时处理等内容做好预案。

第二步,孕产妇在接受剖宫产手术前至介入科接受腹主动脉或双侧髂总动脉的球囊栓塞,以备在手术中用以阻断子宫动脉的出血。当然,在硬件条件较好的医院,可以直接在手术中完成膀胱镜检查和介入治疗两个步骤。

第三步,考虑到此类患者可能发生大出血、弥散性血管内凝血(DIC)的可能,所以一般选择全身麻醉的方法。王月兰教授认为,此类患者围术期管理要点主要包括,①建立有效的静脉通路;②补液扩容(晶胶比为3:2);③注意气道压力或呼气末二氧化碳分压的改变提示各种并发症(心衰、肺动脉高压、羊水栓塞)的发生 ;④大出血救治方案的准备。

要点3:凶险性前置胎盘的血液保护措施

随着技术的发展,自体血回输机已经可以做到将羊水中的有形成分去除,而且由郑州医科大学第一附属医院麻醉科主任张卫教授牵头的多中心临床研究已经证实,自体血回输可以作为血液保护措施应用于凶险性前置胎盘的大出血手术中急救。山东省千佛山医院麻醉科也是此项多中心临床研究的参与单位之一,并且在临床工作中也贯彻了这一血液保护的理念。

另一种常用的血液保护措施为球囊栓塞,王月兰教授认为,应当依据前置胎盘的分型来决定。对于黏膜型胎盘植入,一般不主张放置球囊,对于植入型和穿透型胎盘植入,无论在腹主动脉还是双侧髂总动脉放置球囊,都可以起到减少出血的作用,有备无患。如当地医院或介入科不具备此技术,也可以手术者在术中分离双侧髂总或髂内动脉,也可以阻断髂总动脉或髂内动脉或结扎子宫动脉,于手术台上进行阻断减少出血。

要点4:凶险性前置胎盘的容量管理

胎儿娩出后牵涉到母体胎盘的剥离,这也是麻醉管理最关键的时刻。麻醉医生需要时刻关注有创监测指标来判断产妇血容量是否足够,在容量不足的情况下给予液体输注(晶胶比例为1:2,先晶体后胶体),同时积极进行血气分析,依据红细胞压积和血红蛋白含量决定是否进行成分血输注,并针对电解质结果对症治疗。

国际上许多医院都在产科大出血发生时采用产科输血包6-4-1原则或6-3-1原则。例如美国加州大学实施产科输血包6-3-1原则,即当产科大出血发生时,麻醉医生直接领取产科输血包即可获得红细胞(6U)、血浆(3U)和血小板(1U);美国斯坦福大学则贯彻产科输血包6-4-1原则,其产科输血包包含红细胞(6U)、血浆(4U)和血小板(1U)。山东省千佛山医院麻醉科采取的是产科输血包6-3-1原则,这个措施给产科大出血患者的救治赢得了宝贵的时间,因为据报道产科出血速度250ml/min之凶猛,时间就是生命。王月兰教授认为,除了恰当的容量管理,加强保暖、纠正酸中毒,及早使用凝血物质对于产科大出血同样重要,可以避免出现低体温、酸中毒和凝血病即“致死性三联征”的发生。但更重要的是,前置胎盘的危险不仅仅是大出血,更重要的是发生羊水栓塞的机率也很高,临床上出现与出血不相称的低血压,低氧血症和气道压力升高,请及时测定血凝指标,以做到早期诊断和处理。

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