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超声引导下的镇痛技术



主题1:超声引导下镇痛技术的优势

《麻醉·眼界》杂志:超声技术在疼痛治疗中的应用改变了通过触诊体表标志来定位的传统方法,其通过实时定位进针轨迹,使得麻醉医生可以简单、安全地进行神经阻滞操作。您能否简单介绍这项技术的优势?

徐仲煌教授:“超声引导下的镇痛技术与传统的体表定位方法相比,具有有效性、安全性、精准性、便利性的优点,学习周期短、应用范围广泛,受到广大麻醉医生的欢迎。”

超声引导下的镇痛技术与传统的体表定位方法相比,具有非常明确的优势,体现在有效性、安全性、精准性、便利性四个方面。首先,超声技术本身具有直接、连续、可观、实时的优点,麻醉医生除了可以借助超声清晰地观察到外周神经、麻醉药物的弥散路径外,超声设备还可将血管、骨骼、肌肉等组织完整呈现,便于麻醉医生的操作。这个优点在类似颈神经根这类血管非常丰富的部位尤为明显,超声引导下的神经阻滞可以准确定位,将局部麻醉药物避开血管丛、准确注射到部位;再者,超声技术避免了X线、核磁共振、CT等影像技术存在的放射线暴露问题,且费用较低、仪器体积较小、对场地无要求 ;最后,麻醉医生学习超声技术的周期短,便于超声技术的普及。

正是因为如此,目前全国各地纷纷开展超声技术培训班,超声技术因其各方面的优势受到广大麻醉医生的欢迎,而且,超声技术应用广泛,不仅可用于神经阻滞,还可用于血管穿刺、困难气道以及心脏结构和功能的观察等。

 

主题2:超声引导下的急性疼痛管理

《麻醉·眼界》杂志:急性疼痛通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,不仅给患者带来痛苦, 还给其带来严重的心理及生理伤害、增加并发症的发生率,不及时处理会有向慢性疼痛转变的风险。对接受双侧全膝关节置换术的患者进行神经阻滞,可减轻止血带所致的缺血再灌注损伤,一直是研究的热点。请问,除了上述双侧全膝关节置换术外,超声引导下的镇痛技术还适用于哪些手术类型?

徐仲煌教授:“超声引导下镇痛技术客观上几乎适用于所有的手术类型,临床上我们多将其应用于盆腹腔手术、肢体手术和开胸手术,而且超声技术引导下的外周神经连续阻滞更符合ERAS理念,安全有效、快速康复,因此对于ERAS实践非常重要。”

超声引导下的镇痛技术客观上适用于所有的手术类型,以需要术中唤醒的神经外科手术为例,如果麻醉医生把患者的相关皮神经,例如眶上神经、枕大神经、枕小神经、耳后神经做一个环形的神经阻滞,患者在清醒状态下可以做到无痛,便于外科医生观察手术效果。目前临床上,超声引导下的镇痛技术多被应用于盆腹腔手术、肢体手术和开胸手术之中。

手术后急性疼痛的管理涉及非常多的内容,以开胸手术的术后疼痛管理为例,即患者清醒后恢复呼吸功能,可能会因为正常呼吸乃至于咳嗽等活动,从而牵扯伤口,产生运动痛。运动痛的疼痛程度是静息痛的数倍。开胸手术最常见的术后镇痛方式包括经静脉患者自控镇痛(PCIA)、肋间神经冷冻技术、胸段硬膜外阻滞或胸椎旁神经阻滞。PCIA要完全控制运动痛,患者对镇痛药物的需求量会比较大,从而导致一系列药物相关的副作用,如尿潴留、瘙痒、过度镇静、呼吸抑制等;肋间神经冷冻技术可能损伤神经,导致患者数月后出现肋间神经病理性疼痛,此外价格也比较昂贵;胸段硬膜外镇痛虽然具有非常明确的镇痛效果,但其可引发血流动力学波动,还有椎管内出血导致血肿形成压迫脊髓、感染等可能,同时会减弱健侧呼吸功能等问题;胸椎旁神经阻滞作用于单侧,感染、出血等并发症发生风险小,相对而言,胸椎旁神经阻滞是缓解开胸手术术后疼痛较好的选择,而且麻醉医生借助于超声技术,充分显示脊柱及周围软组织,实时定位进针轨迹,可以简单安全地进行神经阻滞,从而提高了胸椎旁神经阻滞的安全性、精确性和有效性。

超声引导下的急性疼痛管理更符合加速康复外科(ERAS)的理念,超声引导下的镇痛技术可以减少手术患者术后阿片类药物的使用量、缩短其住院时间、降低其住院费用,这种安全有效、不良反应较少的的镇痛技术对于ERAS实践非常重要。

正是因为如此,目前全国各地纷纷开展超声技术培训班,超声技术因其各方面的优势受到广大麻醉医生的欢迎,而且,超声技术应用广泛,不仅可用于神经阻滞,还可用于血管穿刺、困难气道以及心脏结构和功能的观察等。


主题3:超声引导下的腹横肌平面阻滞

《麻醉·眼界》杂志:开腹手术术后疼痛通常是强烈而难以忍受的。椎管内麻醉术后镇痛效果确切,但存在很多禁忌证和并发症,大量阿片类药物用于术后镇痛存在一系列不良反应。近年来腹横肌平面阻滞(TAPB)逐渐应用于剖宫产、阑尾切除术等开腹手术的术中及术后镇痛。请问对于开腹手术的术中及术后镇痛,超声引导下的TAPB有何优势?麻醉医生应用TAPB需要注意哪些问题?

徐仲煌教授:“TAPB的优势在于其对患者循环、呼吸功能影响小;镇静、镇痛药物用量少 ;其对凝血功能要求低,尿潴留发生率低;操作简单、学习曲线短。TAPB技术的推广可使基层医院大大受益,这也是我们目前正在努力的方向。”

与全身麻醉相比,TAPB的优势在于其对患者循环、呼吸功能影响小;镇静、镇痛药物用量少;与硬膜外阻滞相比,TAPB对凝血功能要求低,尿潴留发生率低;其本身还具有操作简单、学习曲线短的优势。

腹部手术操作部位层次清楚、风险较小,较为适合TAPB,但其作为区域阻滞技术,作用部位局限,在疝气、剖腹产手术中,TAPB对于腹膜牵拉的镇痛作用较弱,不能作为主要的镇痛手段,但作为急性疼痛的辅助处理手段,TAPB无论在术前、术中、术后都可起到很好的补充镇痛作用。

北京协和医院曾开展过一项关于老年患者腹股沟疝手术的研究,患者平均年龄为67.63岁,患者均伴有较多并发症、美国麻醉师协会(ASA)平均为~级。研究者在使用TAPB后对所有患者的麻醉效果及术后镇痛的满意度进行调查,所有患者平均镇痛满意度评分为1.4分(0分为最满意,10分为最不满意)。由此可见,对于老年患者,无论实施全身麻醉或硬膜外阻滞都会产生较大的刺激,TAPB具有操作简单、对患者影响小的特点,而且镇痛效果满意,该技术的推广可使基层医院大大受益,这也是我们目前正在努力的方向。

 

主题4TAP阻滞多模式镇痛

《麻醉·眼界》杂志:手术、外伤、炎症等痛刺激引发的系列痛反应及神经生理反应,严重影响手术患者内环境的稳定、降其低免疫力、增加并发症、不利于患者康复等,选用有效的镇痛模式至关重要,而目前多种药物、多种技术联合应用的多模式镇痛已取得了较好的临床效果。请问,在临床工作中麻醉医生如何更好地将超声引导下的镇痛技术运用于多模式镇痛理念之中,从而加快手术患者的康复速度、提高手术患者的康复质量?能否结合实际病例或研究结果给广大麻醉医生进行分享?

徐仲煌教授:“区域神经阻滞技术可提供更完善的镇痛效果,保护患者的免疫机制,避免某一类药物的过度使用,其应当在术后急性疼痛管理起主导作用,而超声技术的应用使得这项技术更准确、更安全、更有效。”

导致术后急性疼痛的因素很多,客观而言,多模式镇痛是实现不同作用机制药物、不同镇痛方法的累加或协同。目前我国的术后急性疼痛管理方式大部分为静脉镇痛,使用阿片类药物居多,产生一系列如尿潴留、恶心呕吐等的副作用,导致许多手术患者对于阿片类药物有一定的抵触情绪。一项于2012年发表在《肿瘤防治研究》杂志的研究还发现,肿瘤的复发率与术中的阿片类药物用量正相关,这也值得引起麻醉医生的思考。

区域神经阻滞技术多使用局部麻醉药,具有副作用小、费用低的优势,可完全打断急性疼痛转为慢性疼痛的传导途径,而且,区域神经阻滞技术可以保护患者的免疫机制,因此,其应当在术后急性疼痛管理起主导作用。北京协和医院麻醉科正在进行相关的前瞻性研究,即在乳癌手术患者中使用胸椎旁神经阻滞技术,旨在减少阿片类药物用量,进一步观察患者的远期肿瘤复发率和生存率。

通过一例临床病例,来分享区域神经阻滞技术的应用。患儿,男,16岁,身高151cm,体重43kg,ASA级,诊断为急性阑尾炎,拟行手术治疗,13年前诊断为“垂体功能低下、垂体柄中断”,以优甲乐、氢化可的松和生长激素替代治疗,于入院前半年自行停用激素治疗。患儿有典型的垂体功能低下症状(发育迟缓,低体重、第二性征不明显、骨龄相当9~11岁、应激性低血压、低钠血症等)。实验室检查结果:促黄体生成素、促卵泡激素、睾酮、肾上激素等水平偏低。患者右下腹压痛、反跳痛,无明显肌紧张。考虑到垂体功能低下患者在围术期会面临以下风险,出现急性肾上腺危象、顽固性低血压、应激能力差、基础代谢率低、核心体温降低、通气功能下降、拔管存在困难、低氧血症、高碳酸血症、药物代谢降低、恢复时间延长,麻醉医生最终选择TAPB的镇痛方式,术中持续泵注右美托咪定,并按需给予芬太尼镇痛。急诊医生则在术前采用了充分的激素治疗(甲状腺素、肾上腺皮质激素),纠正其电解质紊乱。整个手术时长210分钟,患儿术中体征平稳,术后3日出院。

该病例麻醉方式的选择应当以对肾上腺皮质功能影响小、对呼吸和循环影响小、麻醉药物用量少为原则。在此病例中,麻醉医生使用少量局部麻醉药即达到很好的镇痛效果,患者术后镇痛效果好、应激反应低、术后恢复快。客观来说这些是区域神经阻滞的优点,而超声技术使TAPB操作更准确、更安全、更有效。

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