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多模式镇痛促进快速康复


如何促进手术患者术后的快速康复是临床医生一直关注的话题,影响手术患者术后康复进程的因素有很多,如术后疼痛、应激反应、器官功能障碍、术后恶心呕吐(PONV)、肠梗阻、低氧血症、睡眠障碍等,其中排名第一位的便是术后疼痛。

术后疼痛是一种疼痛应激,其本质是在外科医生的控制下,对患者造成的有益损伤,其具有选择性、序贯性的特点,但实际上其不仅给患者带来身体上的痛苦和心理上的负担,还可能会使患者的胃肠道功能、心肺功能、凝血功能、内分泌代谢等出现异常,引起各种并发症。临床医生一般采用术中麻醉、术后镇痛的方法来减少疼痛应激,关于有效镇痛模式的选择一直在探索之中。

问题1

《麻醉·眼界》杂志:您认为,目前术后疼痛管理的现状如何?

俞卫锋教授:“术后镇痛不足的情况普遍存在,术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药发展不足,主要是临床医生对传统的药物和方法不能正确地应用或管理不当所致

多项研究证实,术后镇痛不足的情况普遍存在,而且许多手术患者在术后饱受中度以上的疼痛之苦。一项由美国布列根和妇女医院于2014年发表在《疼痛研究杂志》(Journal of Pain Research)的科学计量分析,评估了1993~2012年间的新技术和新药物缓解急性疼痛的进展,分析结果发现,二十年来急性疼痛治疗并无显著进展,研究者指出,术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药发展不足,主要是临床医生对传统的药物和方法不能正确地应用或管理不当所致。


问题2

《麻醉·眼界》杂志:多模式镇痛、预防性镇痛分别在术后疼痛管理中扮演什么角色?麻醉医生如何通过优化疼痛管理,加速手术患者的康复?

俞卫锋教授:“优化疼痛管理是ERAS重要的组成部分,麻醉医生只有将多模式镇痛、预防性镇痛理念、个体化镇痛理念贯彻于疼痛管理之中,才能加速手术患者的康复速度、提高其康复质量。

加速康复外科(ERAS)是一系列围手术期措施的综合应用,从术前、术中、术后三个方面对麻醉医生提出了要求。术后疼痛管理是ERAS中非常重要的环节,一旦术后疼痛管理不当,会导致一系列不利于患者恢复的因素,如严重的术后疼痛会增加患者出现慢性疼痛的风险;交感神经激活会导致心血管不良事件的发生;疼痛不缓解可引起免疫抑制,延缓伤口愈合、恢复推迟、增加术后感染风险;患者长期不恢复则可能会产生焦虑、抑郁等心理问题;下地活动推迟增加血栓栓塞事件的风险、增加住院时间及费用。优化疼痛管理作为ERAS的重要组成部分,可有效缓解疼痛对患者康复所带来的不利影响。

1989年,丹麦哥本哈根大学哈维德夫(Hvidovre)医院的亨利克?凯利(Henrik Kehlet)教授在《英国麻醉学杂志》 (Br J Anaesth)发表文章,首次提出多模式镇痛的概念。《成人术后疼痛处理专家共识》(2014版)明确了多模式镇痛的定义,即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。该模式具有诸多益处,可发挥镇痛药物相加或协同作用;同时降低单一用药的剂量,从而降低不良反应,达到最大的效应/副作用比;提高患者对药物的耐受性;此外,还可加快药物的起效时间,延长镇痛时间。

随着疼痛管理的发展,临床医生的理念也在发生着变化,由超前镇痛理念转变为预防性镇痛的理念。超前镇痛指切皮前给予的有效镇痛治疗,而预防性镇痛则是持续的、多模式镇痛,通过阻止疼痛敏感状态形成而取得的完全,长时间,覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段。有研究者还提出了个体化镇痛的理念,即采用多种药物和方法联合,考虑手术的部位、大小、疼痛强度以及患者的年龄、性别、基础疾病,兼顾疗效与不良反应,制定合理的镇痛方案。麻醉医生只有将多模式镇痛、预防性镇痛理念、个体化镇痛理念贯彻于疼痛管理之中,才能加速手术患者的康复速度、提高其康复质量。


 问题3

《麻醉·眼界》杂志:麻醉医生如何在多模式镇痛中正确选择镇痛药物?

俞卫锋教授:“多模式镇痛主要涉及四种药物,即阿片类药物、NSAIDs、曲马多和局部麻醉药物,其同时联合四种镇痛方式,即椎管内阻滞、外周神经阻滞、局部浸润和全身性镇痛。较多循证医学证据表明,NSAIDs是实施预防性镇痛理念理想的药物选择。

多模式镇痛主要涉及四种药物,即阿片类药物、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、曲马多和局部麻醉药物,其同时联合四种镇痛方式,即椎管内阻滞、外周神经阻滞、局部浸润和全身性镇痛。

术后疼痛的主要原因是炎症反应,组织损伤后局部组织产生炎症介质,而炎症介质会导致中枢和外周疼痛敏化。基于生理学机制,研究者依据四个层面提出以下药物方案,即作用于外周伤害性感受器的局部麻醉药物、选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂等;作用于外周神经元的局部麻醉药物;作用于脊神经根的局部麻醉药物、阿片类药物、α2受体激动剂、选择性COX-2抑制剂;以及作用于脊髓以上的阿片类药物、α2受体激动剂。

较多循证医学证据表明,NSAIDs是实施预防性镇痛理念理想的药物选择。美国麻醉师协会(ASA)于2012年更新了《围手术期急性疼痛管理临床实践指南》,其对于疼痛管理方法提出指导意见,麻醉医生应采用多模式镇痛的疼痛管理治疗;除非存在禁忌,患者都应接受连续的NSAIDs、选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚方案,也可考虑使用局部麻醉药物进行区域阻滞;采用的剂量方案应该使疗效得到优化,并减少不良反应的风险;药物的种类、剂量、途径和疗效应该实现个体化。此外,《欧洲泌尿外科学会:疼痛管理临床指南(2013版)》指出,NSAIDs可联合强效镇痛药物共同使用,也可单独用于轻中度疼痛的术后镇痛。

特别需要指出,围术期使用NSAIDs有以下几点注意事项,① COX-1抑制剂主要作用是维持生理功能,而COX-2抑制剂主要与病理作用相关,如疼痛、炎症等;②NSAIDs长期使用才凸显其副作用,短期使用副作用轻微;③NSAIDs半衰期长,间断给药即可,一天给药两次较为适宜,如持续泵注需先给予负荷剂量;④NSAIDs长期使用应密切观察患者的胃黏膜、肾功能、血小板水平,并注意胃肠吻合口,防止心血管事件的发生;⑤NSAIDs蛋白结合率高,应避免同类药物联合使用。


问题4

《麻醉·眼界》杂志:如何更好地将区域性镇痛技术运用于多模式镇痛之中?

俞卫锋教授:“区域性镇痛技术是多模式镇痛的基石,区域性镇痛技术的合理应用可以减少手术患者的术后并发症、改善术后镇痛效果、促进术后康复。”

椎管内阻滞  一项于2000年发表在《英国医学杂志》(BMJ)的研究,共纳入141项随机对照研究(RCT)、共9559例患者,研究结果表明,椎管内阻滞可使总死亡率减少三分之一;同时减少各项并发症的发生率,如深静脉血栓发生率减少44%、肺栓塞减少50%、肺炎减少39%、呼吸抑制减少59%、输血量减少50%,并减少心肌梗塞和肾衰竭的发生率;而且椎管内阻滞的益处来自于局部麻醉,与阻滞种类和有无合用全身麻醉无关。

另一项于2003年发表在《美国医学会杂志》(JAMA)的荟萃(meta)分析,共收集了165项研究、20000个病例,研究者比较了经静脉患者自控镇痛(PCIA)、肌肉注射(IM)镇痛和经硬膜外患者自控镇痛(PCEA)三种镇痛方式的效果,研究数据显示, PCEA组完全无痛患者数量71人、PCIA组54人、IM组仅4人。由此表明,PCEA组镇痛效果最好,PCIA组其次,IM组最差。

此外,术后镇痛技术的选择对患者术后并发症也有一定影响。一项于1998年发表在《麻醉与镇痛》杂志(Anesth & Analg)、关于70项RCT的meta分析,比较了硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、伤口浸润镇痛与全身给予阿片类药物对手术患者肺部预后的影响,研究结果表明,术后硬膜外镇痛能够明显降低肺部并发症的发生率。另有研究发现,术后硬膜外镇痛能够明显降低麻痹性肠梗阻的发生率,且硬膜外镇痛使用吗啡混合局部麻醉药,其麻痹性肠梗阻的发生率低于单纯使用局部麻醉药。另一项于2001年发表在《Anesth & Analg》杂志的高危手术meta分析,比较了PCIA和PCEA对于心血管并发症的影响,研究结果发现,PCEA组(镇痛时间>24小时)患者术后心肌梗塞的发生率更少,且与腰部硬膜外镇痛相比,PCEA组无痛性心肌梗塞(PMI)发生率更低,因此,研究者建议高危心脏病患者应当给予PCEA,并且应当更广泛地使用。 

椎旁神经节阻滞  硬膜外镇痛最大的问题在于其副作用,如低血压、PONV、尿潴留等。一项于2006年发表在《英国麻醉学杂志》(BJA)的关于10项RCT、共520例患者的meta分析,比较了椎旁神经节阻滞和PCEA对于胸部手术术后疼痛的影响,研究结果表明,两组患者术后4~8、24或48小时的疼痛评分无差异,但椎旁神经节阻滞可减少常见肺部并发症、尿潴留、PONV、低血压、阻滞失败等的发生率。由此得出结论,两种镇痛方式对于胸部手术后疼痛的缓解近似,但椎旁神经节阻滞带来的副作用较少,在患者一般情况较差的手术中椎旁神经节阻滞可替代PCEA。 

CPNB  一项于2006年发表在《Anesth & Analg》杂志的meta分析,对比了持续周围神经阻滞(CPNB)镇痛与静脉阿片类药物镇痛的效果和副作用。研究结果表明,与静脉阿片类药物镇痛相比,CPNB在术后24、48和72小时内的镇痛效果更优,阿片类药物用量更少,PONV(21%对49%)、镇静(27%对52%)、瘙痒发生率(10%对27%)均更低,且CPNB组患者的满意度也更高。因此,有研究者指出,CPNB只要导管位置适当,可以实现更好的镇痛效果,减少更多的阿片类药物相关并发症。 

持续切口置管  持续切口置管也是术后疼痛管理的一种有效方式。一项于2006年发表在《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Surg)的meta分析,研究者比较了持续切口置管输注局部麻醉药在各个手术亚组(腹部外科、胸外科、妇科、矫形外科、小手术)中的镇痛效果。研究结果表明,持续切口置管具有一系列优势,如降低静止和运动的疼痛评分,减少阿片类药物用量,减少PONV发生风险,增加手术患者满意度,减少患者住院时间,同时未增加不良反应。 

TAPB  此外,腹横肌平面阻滞(TAPB)也可为微创手术提供有效的术后镇痛,自2001年拉菲(Rafi)等人在超声引导下实施TAPB,该技术逐渐被应用到临床,可作为腹股沟疝手术和剖宫产手术的术后镇痛措施。手术切皮前实施可以阻断神经末梢的伤害性刺激而增强术后镇痛效果,其作为多模式镇痛的一种局部麻醉镇痛方式,与NSAIDs或阿片类药物合用可以达到满意的镇痛效果。


总而言之,多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合,可减少阿片类药物的使用,促进患者快速康复,具有镇痛效果更好而副作用更少的优势。NSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,是多模式镇痛中的重要药物,而区域性镇痛技术则是多模式镇痛的基石。

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