网站首页 > > 神经病理性疼痛最新进展

神经病理性疼痛最新进展


问题1

《麻醉·眼界》杂志:神经病理性疼痛(NP)一直是困扰医学界的难题,其发病机制不清,阿片类药物治疗效果不佳,患者饱受痛苦。分子生物技术和电生理技术的发展为探寻神经病理性疼痛的机制(外周机制、脊髓机制、脊椎上机制)提供了新思路。请李伟彦教授简单介绍此方面的最新进展内容?

      李伟彦教授:国内目前尚缺乏对NP流行病学权威性的调查结果,但类比国外数据以7%推算,中国目前NP患者约有9000万之众。其中带状疱疹后神经痛(PHN)和糖尿病外周神经痛是最为常见。NP表现复杂多样,常伴有其他躯体疾病,识别率和诊治率低。即使治疗,往往存在治疗不合理,原因就在于它的机制目前没有取得共识。NP可能同时伴有疼痛部位的感觉缺失、皮肤的自主神经功能紊乱等。与生理性疼痛相比,NP的显著特征如下,在病灶去除或损伤痊愈后,疼痛往往依然持续存在数月、数年、乃至终生,并且疼痛表现形式复杂多样,易引起焦虑抑郁和睡眠障碍。

     NP常由多种机制引起,包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等。中枢敏化和周围敏化在NP的产生和维持中发挥重要作用。单纯外周敏化不能够导致神经病性疼痛,外周敏化可引起中枢敏化,中枢敏化一旦形成可不依赖于外周伤害性传入而持续存在。中枢敏化是一个持续进展恶化的过程,其本质是神经细胞的突触和细胞膜的不断地进展恶化,最后甚至出现结构和基因的改变。最近的研究表明,神经胶质细胞的的活化是NP产生、维持、发展中作用十分重要。因而,在疾病早期防治外周敏化、阻断中枢神经胶质细胞的活化可能是临床防治NP的重要策略。


问题2

《麻醉·眼界》杂志:NP常用的诊断量表有哪些?李伟彦教授在临床实践中比较推荐使用哪些量表?

李伟彦教授:目前世界疼痛届主要采用的NP诊断量表有6种,分别是利兹神经病理性疼痛症状与体征评价量表、神经病理性疼痛问卷、法国神经病理性疼痛DN4量表、ID-疼痛量表、painDETECT问卷、标准化疼痛评价量表。临床中,李伟彦教授推荐使用标准化疼痛评价量表(SLEP量表),该量表2009年发明,包括6项问题项和10项体检项,主要侧重于体格检查,其诊断灵敏度和特异度分别达92%和97%,不仅可以鉴别NP,还可以反映其潜在的致病机制。


问题3

《麻醉·眼界》杂志:请您简单介绍国际、国内指南推荐的NP一线药物治疗方案?以及新兴的非药物治疗手段?各种治疗手段的优缺点?

李伟彦教授:

第一,药物治疗方案

2013年中国NP诊疗专家共识推荐了NP的药物治疗方案。其中一线药物包括,钙离子通道调节剂(如加巴喷丁、普瑞巴林);此外PHN推荐局部利多卡因治疗,三叉神经痛(TN)推荐卡马西平/奥卡西平治疗。

钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)

其作用机制为调节电压门控钙通道α2δ亚基,减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放,其除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。主要副作用为剂量依赖的嗜睡和头晕,肾功能不全的患者应减量。加巴喷丁通常起始剂量为每日300 mg,一天三次.可缓慢逐渐滴定至有效剂量,常用剂量每日900~1800 mg。普瑞巴林是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物,药代动力学呈线性。该药起始剂量为每日150 mg,分两次使用,常用剂量150~600 mg。为避免头晕及嗜睡,应遵循:晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。

局部利多卡因

其常作为带状疱疹相关神经痛的一线用药,常用剂型有利多卡因凝胶剂及贴剂。副作用包括皮肤红斑或皮疹。

卡马西平、奥卡西平

卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂,可作为三叉神经痛的一线用药。卡马西平初始剂量为每日200~400 mg,有效剂量为每目200~1200 mg。副作用较多见,包括镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、以及骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎的风险,严重时可发生Stenens--Johnson综合征及感染性休克而危及生命。奥卡西平有效剂量为每目600~1800 mg。需根据患者的临床反应增加药物剂量。奥卡西平可产生肝酶诱导,皮肤过敏反应比卡马西平少见,和卡马西平有25%~30%左右的交叉过敏,也可导致低钠血症。

      NP治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况如,并发症、禁忌证、合并用药情况等。药物选择应个体化。对于难治性NP可考虑联合用药,联合用药应考虑药物机制不同、药物疗效相加或协同和药物副作用不相加三个原则。

第二,新兴的非药物NP治疗手段有以下两类,神经调控技术和微创治疗技术

神经调控技术主要包括,电(磁)刺激技术与鞘内药物输注技术,是NP推荐治疗技术。其中神经电刺激技术的作

用路径及治疗目的不尽相同。临床常用的有韩氏穴位神经电刺激(HANS)、经皮神经电刺(TENS)、脊髓电刺激

(SCS)、经颅磁刺激术(rTMS)等方法。SCS主要应用于规范药物治疗无效或不能耐受药物副用的背部手术失败综合征

(FBSS)、复杂性区域疼痛综合征(CRPS)、粘连性蛛网膜炎、周围NP、残肢痛、及不能即刻手术的心绞痛等。鞘内药

物输注治疗,主要以阿片类药物、局部麻醉药为主,增加药效,减轻全是副作用。

微创治疗技术主要包括神经阻滞、射频治疗及神经毁损等技术。微创治疗的主要目的为去除感觉神经损伤的原因、

增加神经血流、促进神经恢复。牛津循证医学中心对所有NP介入治疗的临床研究疗效证据进行证据等级评估。鉴于缺乏高

质量的临床研究资料,仅排除了病例报道和病例较少(N<5)的临床研究。循证医学证据包括相关的文献综述、随机临床

究、队列研究、前瞻性病例对照研究(N>20)以及在前期研究基础上的补充研究。评价指标包括各种介入治疗的有效

性、安全性、耐受性和操作难易程度。综合考虑其疗效和潜在的风险从而提出推荐强度等级,但并没有将治疗费用因素考

虑在内。推荐强度分为强、弱、不确定和反对四个等级。强:获得满意疗效远大于风险,大多数患者愿意和应该获得该治

疗;弱:获得满意疗效可能大于其风险,多数患者愿意接受该治疗但也有许多患者拒绝,应综合考虑其疗效、风险和患者

的选择;不确定:缺乏足够的证据推荐或反对该治疗;反对:有直接证据证明该治疗方法无效或预计风险大于其可能获得

的疗效。

由于缺乏高质量的循证医学证据,未能作出强烈推荐。基于目前的循证医学证据,平衡考虑其有效性和安全性,最终作出了四个等级为“弱”的推荐,(1)硬膜外或椎旁神经阻滞治疗带状疱疹;(2)硬膜外腔类固醇激素注射短期治疗神经根病变(如腰椎间盘脱垂);(3)SCS治疗FBSS;(4)SCS治疗Ⅰ型CRPS。另外,基于目前的证据,不建议带或反对状疱疹后神经痛行交感神经阻断和神经根病变行脉冲射频毁损治疗。由于缺乏足够的循证医学证据,无法对其他介入治疗方法作出明确的推荐。因此,在未来研究中应尽可能对顽固性NP介入治疗进行临床随机对照研究并长期观察,从而提供高质量的循证医学证据。


问题4

《麻醉·眼界》杂志:能否请您结合南京军区南京总医院在治疗NP的经验,分享一下南京军区总医院疼痛科在这方面的心得与要领?

李伟彦教授:南京军区南京总医院疼痛科从2005年开始展开了NP的诊疗,10年的时间取得了一些心得和经验。主要有2类诊疗思路,一是针对NP病因的治疗(如药物控制、部分神经阻滞、神经卡压的松解、椎体成形术、椎间盘的微创介入治疗),二是针对累及神经的微创治疗(神经毁损、神经电刺激、脉冲射频、鞘内药物输注系统植入)。其中鞘内药物输注系统植入病例数达221例,高居全国第一。不仅开展了神经调控技术在康复领域的研究和治疗,同时作为疼痛新药物多中心研究基地开展对美沙酮及氢吗啡酮等新药的研究和数据累积。这些新技术的展开也得益于一支专业疼痛医生队伍的培养,也离不开与疼痛届同道的切磋和合作学习。

       实战病例分享

介绍一例“带状疱疹后遗神经痛”的典型病例。

患者王××,女,78岁,因“右侧头额部疼痛4月余”入院。

患者于2015年3月15日无明显诱因下出现右侧头额部少量红色疱疹,并出现局部肿胀,5日后出现疱疹部位处疼痛不适,为持续性烧灼样疼痛,遂至县人民医院就诊,诊断为“带状疱疹”,给予抗病毒、营养神经、增强免疫等治疗后,肿胀消退,疱疹逐渐愈合,但疼痛无缓解且持续性加重。目前患者右侧头额部存在持续性疼痛,且每日数十次爆发痛,每次持续数分钟,严重影响睡眠,视觉模拟评分(VAS)为8~10分。2015年7月23日入住南京军区南京总医院疼痛科。

入院查体:神清,精神可,头颅无畸形,无水肿,右头额部色素沉着,触痛(+),听诊心肺(-),腹软,无压痛及反弹痛,脊柱四肢无明显畸形。

辅助检查:头颅MRI提示:1、双额叶、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞及缺血灶;2、右额部及眶周软组织肿胀。

入院后予以氨酚羟考酮(1次/片、每8小时1次)和普瑞巴林(150mg/次、每12小时1次)口服治疗,患者疼痛无明显缓解,VAS为7~8分。2015年7月24日行右侧眶上神经阻滞术,疼痛缓解不明显,VAS为6~7分。2015年7月28日行右侧眶上神经电刺激电极植入术,术后予以电刺激治疗,调整电极参数为电压4~5V,波宽120μs,频率20~90Hz。持续刺激两周,患者疼痛逐渐缓解,并逐渐减量口服药物。2015年8月22日予以拔出电极,并予以氨酚羟考酮(0.5片/次、3次/天)和普瑞巴林(75mg/次、1次/天)口服治疗,患者无明显疼痛,VAS为0~1分。2015年9月12日患者至疼痛科门诊复诊,自诉右侧头额部完全消失,建议停止口服氨酚羟考酮及普瑞巴林。2015年10月8日电话随访患者,患者自诉停药后疼痛完全消失,未出现反跳痛。

这个病例体现了三个特点,一是严格按照NP诊疗专家指南进行一线药物早期干预治疗,二是口服药物与神经阻滞、神经电刺激植入技术等神经调控手段复合诊疗;三是重视体格检查和辅助检查以明确诊断,重视患者出院后随访工作。





Copyright 2016 麻醉眼界 备案号:沪ICP备16022724号-1