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骨肿瘤患者的疼痛管理

 


      《麻醉·眼界》杂志有幸采访到北京大学人民医院麻醉科主任冯艺教授,请她谈及骨肿瘤患者的疼痛管理。采访伊始,冯艺教授向我们展示了一个北京大学人民医院进行的骶骨肿瘤手术病例,她希望通过实战病例,抛砖引玉,由病例展开本次骨肿瘤疼痛管理的访谈。

Part1  病例资料
      患者,女,60岁
      主诉:腰骶部疼痛伴右下肢麻木不适2年余
      现病史:2014年9月患者无明显外伤出现腰骶部疼痛伴右臀部、右下肢麻木不适,到外院检查。2014年9月26日颈椎、腰椎MRI报告示,颈4~7椎间盘突出,腰1~骶1椎间盘轻度突出,给予口服药物治疗,症状缓解不明显。2016年3月患者因症状加重,前往我院检查,2016年3月15日盆腔CT报告示,右侧盆腔占位性病变,考虑脊索瘤可能。
      术前诊断:骶骨肿瘤(神经源性肿瘤)

      疗经过:患者术前长期服用氨酚羟考酮(2片/次、3次/天),疼痛数字评分为静息/运动(NRS 0/2);患者于4月29日行肿瘤血管栓塞术,5月3日在全麻下行腹主动脉球囊临时留置,骶骨肿瘤后路切除内固定手术。术程顺利,术中出血约400ml,术后安返病房。术中使用静吸复合维持麻醉,舒芬太尼镇痛,血流动力学平稳。术毕前30分钟注射氟比洛芬酯100mg 、舒芬太尼5μ克。患者术后使用经静脉自控镇痛(PCIA)进行疼痛治疗,至术后第3天,自控镇痛(PCA)泵配方为舒芬太尼+曲马多,口服昔乐葆。术后疼痛评分为静息/运动(NRS 1/2~3),镇痛效果良好,未见相关不良反应,患者夜间睡眠好。术后第4天拔除PCA泵后,间断服用塞来昔布(200mg/次、2次/天)治疗,必要时服用氨酚羟考酮,疼痛评分为静息/运动(NRS 0/2);术后给予生命体征监测、吸氧、抗感染、改善循环以及能量支持等对症处理。患者术后病理回报,符合神经鞘瘤。术后第7天转至康复病房,术后15天出院。

Part2  医师专访
      关键词1:骨肿瘤患者的术前疼痛管理
      《麻醉·眼界》杂志:骨肿瘤患者初次到疼痛科就诊的原因多为疼痛难忍,此时疼痛产生的机理是什么?充分的术前镇痛对于后续手术治疗、预后转归有什么影响?
      冯艺教授:“骨肿瘤患者产生的疼痛以神经病理性疼痛为主,同时混合创伤痛和炎症痛。明确诊断前镇痛并不是骨肿瘤患者治疗的禁忌,在严格监控的条件下给予镇痛治疗,同时积极检查,明确诊断,这才是正确的疼痛管理原则。”
      骨肿瘤疼痛的产生主要归因于两大机理,其一,肿瘤生长,压迫神经,患者表现出以神经病理性疼痛为主的剧烈疼痛,疼痛可放射至神经支配的躯干、四肢部位;其二,骨破坏、骨溶解导致炎症物质释放,刺激神经,产生疼痛。此外,不排除微骨折以及其伴随的骨骼应力改变带来的剧烈疼痛,所以骨肿瘤患者在病程初期可无明显疼痛症状,一旦出现症状,疼痛就会变得非常剧烈。
      骨肿瘤患者的疼痛多以神经病理性疼痛为主,同时还混合有创伤痛和炎症痛。治疗原则上可联合应用阿片类药物、抗抑郁药物、抗惊厥药、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)和小剂量激素;
      对骨肿瘤患者而言,充分的术前镇痛非常重要,因为镇痛效果直接关系到术中的疼痛管理。既往观点认为,合并疼痛的患者,在明确诊断前不宜在接受镇痛治疗,因为担心镇痛措施可能会掩盖患者病情,但是目前这一共识已经在发生转变,因为放任患者不管,剧烈的疼痛会对患者的重要脏器功能形成损伤,从而影响其预后和转归。首先,麻醉医生需要在术前和外科医生、患者达成共识,术前镇痛的目的在于减轻患者痛苦,疼痛减轻或消失并不代表病情好转;其次,在充分镇痛的同时,患者需要配合外科医生进行各项检查,明确诊断,并为后续治疗做好充分准备。冯艺教授认为,术前镇痛并不是骨肿瘤患者治疗的禁忌,在严格监控的条件下给予镇痛治疗,同时积极明确诊断,这才是正确的术前疼痛管理原则。


       关键词2:骨肿瘤患者的术中疼痛管理
      《麻醉·眼界》杂志:消除病灶是缓解骨肿瘤病痛最主要的方法,而且骨肿瘤手术具有创伤大、疼痛强度高的特点,请问冯艺教授,麻醉医生如何合理运用镇痛技术和镇痛药物进行术中的疼痛管理?
      冯艺教授:“骨肿瘤患者的疼痛管理应当树立全程管理的理念,术前、术中、术后三者密布可分,术前镇痛效果直接影响术中疼痛管理,一旦术中镇痛效果不佳,术后的补救镇痛措施便很难实施。”
      骨肿瘤患者的疼痛机理非常复杂,创伤性疼痛、炎症性疼痛、神经病理性疼痛在此类患者中均有体现,只是在术前、术中、术后,三种疼痛类型所占比重不同而已。骨肿瘤患者的疼痛管理应当树立全程管理的理念,术前、术中、术后三者密布可分,术前镇痛效果直接影响术中疼痛管理,一旦术中镇痛效果不佳,术后的补救镇痛措施便很难实施。
      骨肿瘤手术术中疼痛管理的难度与绝大部分手术一致,其一,目前尚无可靠的术中疼痛监测指标;其二,手术创伤带来强烈炎症反应,炎症反应加重疼痛。目前,骨肿瘤手术的术中麻醉疼痛管理基本围绕三项技术(全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞)和三种药物(阿片类药物、NSAIDs、局部麻醉药物)展开。结合北京大学人民医院麻醉科的临床经验,冯艺教授注重强调术中疼痛管理的几个注意事项,①术前充分了解骨肿瘤患者的疼痛强度和服用镇痛药物的情况,准确换算至术中镇痛药物用量。对于某些术前阿片类药物高度依赖的患者则需要麻醉医生个体化计算术中、术后镇痛药物用量,而且麻醉医生必须考虑到一旦肿瘤对神经的压迫解除,患者术后的疼痛程度可能大大减轻;②为减少骶骨肿瘤手术的术中出血量,外科医生会提前留置腹主动脉球囊,但是这一操作会加重患者的炎症反应程度,并造成的缺血再灌注损伤,麻醉医生需要在围术期联合运用综合措施积极抗炎,如应用NSAIDs(无禁忌症时)、预防低体温、给予乌司他丁和小剂量激素对抗炎症反应;③骶骨肿瘤手术前,麻醉医生可尝试行单次硬膜外腔给药镇痛,一般局部麻醉药物药效可维持2~3小时,一般不建议放置导管在术中连续给药,因为手术操作可能会发生硬膜损伤,影响麻醉医生对硬膜外腔导管的管理。


       关键词3:骨肿瘤的术后疼痛管理
      《麻醉·眼界》杂志:对于重症患者而言,临床医生需要动用一切手段、环环相扣抑制其交感风暴、加速其康复。细化到骨肿瘤患者,其手术创伤大、术后疼痛强度高,麻醉医生在术后应采取哪些镇痛技术和镇痛药物,从而起到抑制交感风暴、改善预后的作用?
      冯艺教授:很多医生将骨肿瘤患者术后管理的焦点放在了抑制激烈疼痛引发的交感风暴,其实这并不完全正确,术后交感风暴的程度取决于术中管理,术后抑制交感风暴的一切手段,从某种意义上而言,只是补救措施。冯艺教授认为,骨肿瘤患者的病情复杂、术后疼痛管理难度较大,术后疼痛管理应当在重症医学科医生的严密监测下进行,及时调整镇痛药物用量。


        关键词4:骨肿瘤患者的围术期疼痛评估
       《麻醉·眼界》杂志:病例中采用的围术期疼痛评分均为NRS,此类患者围术期还可采用何种评估方法,完善治疗?
       冯艺教授:“骨肿瘤患者的围术期评估包含许多方面,不仅局限在疼痛强度评分。”
       骨肿瘤患者的围术期评估包含许多方面,不仅局限在疼痛强度评分。①神经病理性疼痛筛查。目前中国有3~4个可使用的神经病理性疼痛筛查量表,如果患者神经病理性疼痛筛查结果可能性较大,那么术前必须复合使用针对神经病理性疼痛的镇痛药物;②生活质量评估。对于发生慢性疼痛的骨肿瘤患者,术前需通过简明疼痛评估量表(BPI)评估其生活质量(功能恢复、睡眠、用药副作用等);③精神状态评估。服用阿片类药物的患者需要定时接受精神状态评估;④疼痛强度评估。疼痛强度评估方面NRS是最基本也是最常用的评估量表,可起到疼痛强度初步筛查的作用。如果患者NRS<3分,那么每天评估1次,维持现有镇痛治疗即可,如果患者NRS≥4分,那么患者需要接受镇痛药物相关评估(镇痛效果、镇痛药物相关副作用),并由麻醉医生决定是否联合其他镇痛措施;⑤焦虑抑郁评估。对于部分重度疼痛合并焦虑抑郁的患者,需要由精神专科医生来进行焦虑抑郁评估,并给予相应的治疗。


        关键词5:骨肿瘤患者疼痛管理的多学科合作
       《麻醉·眼界》杂志:实现骨肿瘤患者疼痛的规范化管理,离不开指南与共识。2008年《中华骨科杂志》发表了骨科常见疼痛的处理专家建议,其中只阐述了总论,并无针对具体骨科病种疼痛治疗的指导意见。请问冯艺教授,如果后续组织专家撰写骨肿瘤患者疼痛规范化管理的指南或专家共识,是否应当联合多学科专家的力量?
       冯艺教授:“骨肿瘤的疼痛管理必须联合麻醉学科、骨科、重症医学科、康复科等多学科的力量。”
       骨肿瘤的疼痛管理必须联合麻醉学科、骨科、重症医学科、康复科等多学科的力量,就如同目前医学热点加速康复外科(ERAS)的理念一样,骨科、麻醉学科、重症医学科、康复科各自管理骨肿瘤患者围术期的一个阶段,但是每个阶段的疼痛管理环环相扣、相互影响的。冯艺教授大力推动的疼痛多学科协同诊疗(pMDT)也正是希望达到这个目标,多学科共同携手,不仅完善相关指南、专家共识的修订,而且真正实现骨肿瘤患者全程的疼痛管理。

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