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病例解析之小编视角

“海纳百川,追求卓越”,为促进麻醉科医师队伍的健康发展、贯彻2016海上麻醉科医师论坛“规培定考、教育创新”的主题。2016海上麻醉科医师论坛暨上海市医师协会麻醉科医师分会第三届年会的病例讨论专题中,来自上海各大医院的麻醉科医生就“肝癌术后消化道大出血”、“开胸术后镇痛”、“食管恶性肿瘤术后气管食管瘘急诊手术”及“麻醉后恢复室(PACU)低血压”四例病例进行了热烈的讨论,各自分享宝贵的临床经验,同时会议特邀复旦大学附属中山医院麻醉科主任薛张纲教授进行精彩点评。《麻醉·眼界》杂志对整理精彩内容以飨读者。



病例1:肝癌术后消化道大出血

病情回顾

术前诊断

患者、男性、54岁。

因“肝硬化、肝占位性病变”入院。

入院检查提示,患者凝血功能和血小板数值尚正常,肝功能轻度受损;肝脏断层扫描血管造影(CTA)显示,肝右叶多发占位、肝硬化、食道下段胃底静脉曲张、脾大;腹部B型超声结果提示,门静脉高压、脾静脉增粗迂曲。

术中处理

患者于全身麻醉下行“复杂肝癌切除术+脾动脉结扎”,手术过程中出血1000ml,术中补液2500ml,输注红细胞2U、血浆600ml,并补充20%人血白蛋白100ml。手术共持续3小时,术毕拔除气管导管,患者各项生命体征稳定并安返病房。

术后第一次开腹

患者术后1天突发胸闷、腹胀,逐渐发生呼吸缓慢、意识消失,直至呼吸心跳停止。麻醉科医生立即予以胸外按压、气管插管,推注肾上腺素,泵注去甲肾上腺素[2.5μg/(kg·min)]+肾上腺素[(0.5μg/(kg·min)],初步诊断患者为腹腔大出血,考虑立即行剖腹探查术。

进一步凝血四项结果显示,活化部分凝血活酶时间(APTT)43.7秒、凝血酶原时间(PT)16.1秒、凝血酶时间(TT)22.4秒、纤维蛋白原(FIB)1.6g/L,提示患者有凝血异常表现。一方面,麻醉科医生快速输注血浆、血细胞及凝血物质用以纠正内环境。另一方面,外科医生立即实施胃底-食管静脉结扎,但术毕患者口鼻内仍有大量血液流出,故推测患者食管中上段可能仍有出血。

逆行胃镜检查显示,患者食管距离贲门10cm处有喷射状活动性出血,系食管静脉破裂所致。外科医生对患者实施结扎止血后,血气分析显示,血液酸碱度(pH)为7.25、碱剩余(BE)为1,血红蛋白(Hb)浓度为70g/L,患者生命体征趋平稳。麻醉科医生遂停用肾上腺素,逐渐减少去甲肾上腺素剂量并维持血压,患者第一次关腹。

术后第二次开腹

关腹十分钟后,外科医生经腹腔引流管吸引出大量不凝血性液体,遂决定再次开腹探查。一方面,开腹后患者有广泛创面渗血,外科医生切除脾脏以降低门静脉高压;另一方面,术间血气分析结果显示,患者BE值在-9至-7间波动,Hb降至40g/L左右,麻醉科医生将去甲肾上腺素的输注量上调至2.5μg/(kg·min),同时输注红细胞6U、血浆1000ml及冷沉淀10U。患者第二次关腹,转运至外科重症监护室(SICU)进一步治疗。


专家意见

       薛张纲教授:“对于此类患者,麻醉科医生需要对外科知识有一定的了解,正确使用血栓弹力图(TEG)对患者的凝血功能进行监测,优化患者大出血处理流程,及时发现患者病情并救治。”

在该病例中,麻醉科医生的处理有四点需要改进之处。其一,在患者术前诊断和术中处理时,麻醉科医生需要对相关外科知识有一定的了解。该患者术前诊断为门静脉高压并伴有脾功能亢进,外科医生应尽早对患者实施门静脉断流术,并在脾动脉结扎后继续监测患者门静脉压力,从而验证手术的有效性。其二,患者术后第一次开腹前,麻醉科医生需要及时发现患者病情并进行救治,患者心跳停止再行手术是临床中的大忌。其三,麻醉科医生应当优化对患者大出血的处理流程。术后第一次开腹时,麻醉医生应当首先判断患者是否有活动性出血,即明显的动静脉开放,若仅存在广泛创面渗血而无活动性出血,麻醉科医生需要尽快在患者关腹后保持其体温正常,并解除酸碱平衡紊乱;而在本病例中,患者存在食管静脉破裂引发的活动性出血,外科医生应优先为患者进行止血处理,在止血效果不佳的情况下再进行输血处理,待活动性出血停止后进行凝血功能检测,继而纠正患者低血压及凝血功能障碍。其四,麻醉科医生应当正确使用TEG对患者的凝血功能进行监测,从而指导术中输血。一方面,TEG监测能够确定患者亟需的血液成分,有针对性地为患者输注新鲜冰冻血浆(FFP)、凝血酶原复合物或纤维蛋白原。目前临床中以输注FFP较为常见,一项于2015年发表在《美国医学会杂志》(JAMA)的随机对照研究结果表明,保持血浆、血小板及红细胞单位输注比例为1:1:1组的患者,其死亡率显著低于1:1:2组(9.2%对14.6%,24小时;10.7%对14.7%,30天)。另一方面,TEG监测是一种床旁监测,麻醉科医生应当在对患者血样采集后立即监测,尽量缩短检测时间防止血栓形成。

 

病例2:开胸手术后的镇痛

病情回顾

患者、男性,75岁。

既往无高血压、冠心病、手术、外伤、过敏及血制品输注史,否认肝炎、结核病史及其他密切接触史,预防接种按计划进行。

因“体检发现左肺占位”收治入院。

入院心电图检测显示,窦性心律、ST 段及T 波改变;胸部CT诊断结果为,左肺上叶原发性支气管肺癌。

患者入院4天后接受全身麻醉,于胸腔镜辅助下行左肺上叶切除+淋巴结清扫(VATS,三孔法),术中冰冻报告为,左肺上叶浸润性腺癌、肿瘤分期(TNM)为T1N0M0。

术后7天随访显示,患者术后1~2天由于镇痛泵的作用,视觉模拟评分(VAS)基本在5分以下,但撤去镇痛泵后评分增至6~7分,第6天撤除胸管后于次日出院。

该患者于术后2周主诉左胸背部疼痛影响睡眠,体格检查显示,该患者腋下及前胸胸椎T8、T9肋间有烧灼感,VAS为8分,初步判断患者为胸部手术后疼痛综合征(PTPS),遂行肋间神经阻滞镇痛。术后3周体格检查显示,患者疼痛强度和疼痛面积降低30%及50%,T8及T9肋间疼痛明显缓和,患者有麻木感,VAS评分为5分,继续行肋间神经阻滞镇痛。

 

病例分析

PTPS概述

PTPS表现为开胸手术伤口愈合后,伤口周围残留胸背部疼痛,有时涉及同侧腋下、肩部或上腹部,疼痛往往持续数月至数年不等,常为术后急性痛迁延而成,而诸多检查却无器质性病变的依据。其主要发病原因为手术中直接或间接的肋间神经损伤及损伤后神经修复不良。一项于2001年发表在《欧洲疼痛杂志》(European Journal of Pain)的研究结果表明,PTPS发病率约为开胸手术的50 %,另有文献报道表明,PTPS的发病率高达67%,发病率居所有术后疼痛综合征之首。

PTPS的临床表现

PTPS的临床表现以自背部胸椎至前胸部呈半环形区域感觉障碍为主,具体包括以下四个方面,①疼痛大多阵发性出现或加重,常于安静时或夜间发作;②情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛;③有时疼痛沿肋间隙传导放射,疼痛剧烈时可放射至同侧肩背部或上腹部;④根据损伤程度的不同,疼痛的性质、发生时间、程度也有差别,包括刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛等,同时常伴有一些情感症状。

PTPS的治疗

开胸手术肋间神经损伤引起的疼痛处理较困难,只有约20%患者可获得满意效果,其治疗关键在于及时治疗,防止手术后急性痛迁延为慢性痛。PTPS的治疗原则包含以下四个方面,①采用多模式、完整性的镇痛方法。早期的药物治疗以非甾体类抗炎类药物为首选,同时给予神经营养药;若疼痛不能明显缓解,则在以上的治疗方案中增加弱阿片类药物;若上述治疗有效,但患者出现药物耐受,可考虑按癌痛三阶梯治疗原则升至第三阶梯予以强阿片类药物治疗。对于手术患者应施以术前心理干预和预先镇痛、术中疼痛痕迹的消除、术后疼痛及时准确的处理、出院后提供连续的疼痛治疗这一完整的疼痛治疗链,控制和缓解患者手术后的疼痛,阻断手术后的急性痛迁延为慢性痛而延变成开胸手术后疼痛综合征;②采用预防性镇痛与术后持续镇痛相结合的镇痛策略。手术后损伤神经的修复、疼痛治疗的时机很重要,原则上愈早愈好,不应等待神经自行修复或确诊后才开始治疗。术后有疼痛即应予以持续的疼痛治疗、控制或缓解疼痛、阻断疼痛的恶性循环、促进神经修复;③采用经硬膜外患者自控镇痛(PCEA)与经静脉患者自控镇痛(PCIA)相结合的镇痛策略。 

 

专家意见

薛张纲教授:“多模式镇痛是治疗PTPS等慢性疼痛的最佳策略,麻醉科医生在临床中需要根据患者实际情况和自身优势具体问题具体分析。”

薛张纲教授认为,有些麻醉科医生存在这样的误区,即患者没有疼痛反应则不需要进行镇痛治疗,然而当疼痛发生再行镇痛治疗往往为时晚矣。间断静脉注射帕瑞昔布、氟比洛芬酯等非甾体类抗炎药物,并与阿片类药物联用的多模式镇痛是治疗PTPS等慢性疼痛的最佳策略。在此基础上,追加对乙酰氨基酚及神经阻滞会使镇痛效果更上一层楼。

麻醉科医生在进行术后镇痛时需要注意三个方面。其一,患者情况千差万别,麻醉科医生的技术水平、能力及偏好也有较大的差异,因此临床术后镇痛不能千篇一律,麻醉科医生需要根据患者和自身的实际情况具体问题具体分析;其二,虽然目前没有充足的循证医学证据证实多模式镇痛效果优于常规镇痛,但多模式镇痛顺应了疼痛调控的机制,应当成为临床中指导麻醉科医生用药的规范;其三,术后镇痛不仅关系到患者术后的舒适度,还与患者的快速康复及远期的生活质量改善密切相关,需要引起麻醉科医生足够的重视,在临床中不断摸索优化疼痛策略。

 

病例3:食管恶性肿瘤术后气管食管瘘行急诊手术一例

病情回顾

术前诊断

患者、男性,63岁。

既往有高血压、病毒性心肌炎、溃疡性结肠炎病史,半月前因“食管中段恶性肿瘤”行经左胸食管恶性肿瘤根治术,术后因胸腔引流管引流出浑浊液体、前胸壁及后胸壁切口有渗液再度入院。

入院纤维支气管镜检查显示,右中支气管管壁有0.5cm瘘口,并伴有气体及脓液冒出,初步诊断为气管食管瘘。

患者于入院4日后突发口腔、气管切口大出血,纤维支气管镜下见支气管瘘口冒血,急诊行股动脉切开、主动脉造影、迷走-右锁骨下动脉支架覆盖术。术后纤维支气管镜检查显示,患者右中支气管管壁有1.5cm瘘口,诊断为食管癌术后、气管食管瘘、食管胸膜瘘、肺部感染及脓毒性休克。拟于次日行左胸探查术、胸腔胃切除术、气管瘘修补术及食管旷置治疗。

术中气道管理

由于患者术前左侧胸部伤口较多脓液渗出,右胸管引流出较多脓液,同步间歇指令通气(SIMV)模式下出现人机对抗,心电监护显示患者呼吸频率30次/分。针对以上问题,麻醉科医生待患者入室后予以充分吸痰,并采用以吸入麻醉药物七氟烷为主、保留自主呼吸的全身麻醉策略,保持呼吸频率10~12次/分。经过以上处理,患者呼吸频率降至12次/分,但动脉血二氧化碳分压(PaCO2)始终处于较高水平(84mmHg),患者开胸后有氧合恶化的风险。

患者开胸后出现自主呼吸不规则、气切导管内吸出大量脓性血性物质、PaCO2持续升高(114mmHg)、脉搏血氧饱和度难以维持(SpO2 59%)。面对该情况,一方面外科医生暂停手术,将患者改为平卧位;另一方面,麻醉科医生行股静脉-颈内静脉体外膜肺氧合术(VV-ECMO),给予患者肝素10mg,维持激活凝血时间(ACT)为160~220s,流量4L/min左右。经过ECMO处理后,患者PaCO2降至68mmHg,SpO2上升至93%,可恢复右侧卧位继续手术。

手术过程

外科医生于患者左侧胸部原切口逐层打开胸腔,游离胸腔粘连、分离管状胃、探查纵隔,见右侧支气管瘘口,大小约1.5cm,并予缝合修补。在游离食管过程中,患者主动脉弓左锁骨下动脉根部与食管胃吻合口出血,胃管、口腔内大量出血,在此期间患者出现心脏骤停,麻醉科医生给予补液扩容、胸内除颤、肾上腺素静注后恢复心率,但患者出血仍无法控制,后自动出院。 


专家意见

薛张纲教授:首先,对气管食管瘘侵犯重要血管患者的抢救是医学界公认的难题,国内治疗成功的案例极为罕见;其次,由于患者是食管癌根治术后,即使手术成功,患者术后死亡率仍相当高。虽然在本例中,麻醉科医生对手术成败所起的作用较为有限,但今后遇到类似危重症病例时,麻醉科医生应当提前做好ECMO使用预案,尽可能排除术中不良因素,提高手术成功率。

 

病例4PACU发生低血压一例

病情回顾

经直肠前列腺穿刺手术

患者、男性,43岁,体重65kg。

因体检发现前列腺特异抗原(PSA)增高,拟在全身麻醉下行经直肠前列腺穿刺活检。术前常规检查无异常,麻醉风险评分(ASA)I级,既往无手术史及过敏史。

麻醉诱导时,患者静脉滴注盐酸右美托咪定40μg(0.6μg/kg),静脉推注丙泊酚120mg、芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵10mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg。置入喉罩后行机械通气,手术开始前静脉滴注头孢噻乙胺唑2g。术中采用丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。手术共持续60分钟,术中补充晶体溶液1100ml,未导尿,无明显失血。

手术结束后,麻醉科医生给予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松效应。进入PACU后,患者血压70/40mmHg,心率70次/分,氧饱和度100%。静脉推注6mg麻黄素2次效果不佳,患者收缩压仍低于80mmHg;给予去氧肾上腺素100ug,患者血压升至100/60mmHg ;之后患者血压多次降至70/40mmHg左右,给予去氧肾上腺素(50~100μg/次)可维持患者血压稳定在100/60mmHg左右。此过程中患者血氧饱和度及心电图无异常,患者无不适主诉,遂将患者送返病房,术后随访显示无不良反应。

机器人辅助前列腺癌根治术

患者于1个月后全麻下行机器人辅助前列腺癌根治术,麻醉前患者血压110/80mmHg。麻醉诱导时,患者静脉滴注盐酸右美托咪定40μg,静脉推注丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg,顺式阿曲库铵15mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg,置入喉罩后行机械通气,手术开始前静脉滴注头孢噻乙胺唑2g。术中患者采用静吸复合维持麻醉,手术结束前静脉滴注丙帕他莫2g并采用镇痛泵术后镇痛。手术共持续180分钟,术中患者补充晶体溶液2100ml,尿量250ml,失血约150ml。

手术结束后,麻醉科医生给予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松效应。进入PACU后,患者血压降至71/42mmHg,中心静脉压 (CVP)3cm H2O,心率65次/分,脉搏血氧饱和度99%,心电图无异常,患者入室10分钟后颈部、前胸部、鼻翼两侧出现红色斑疹。静脉推注氢化可的松100mg、分次给予麻黄素效果不佳,患者血压维持在70~90/40~50mmHg;间断静脉推注去氧肾上腺素(100μg/次),患者血压维持在110/65mmHg。此过程中患者血氧饱和度及心电图无异常,患者无不适主诉,2小时后血压恢复至术前水平,术后随访显示无不良反应。

 

病情分析

过敏源分析

在两次手术中,麻醉科医生在麻醉诱导、术中麻醉以及术后肌松拮抗时使用了几乎相同的药物类型及剂量,而患者在两次术后进入PACU时均出现明显低血压,且第二次手术后出现明显红色皮疹,表现为典型的过敏反应症状。为了探究该患者的过敏源,主管医生查阅了《围术期过敏反应诊治的专家共识(2014版)》,专家共识中指出,引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌肉松弛药物,由于该患者在手术中体征平稳,排除了患者对顺式阿曲库铵过敏的可能性;同样作为季胺类药物,新斯的明近年来有多起不良反应的相关报道,且患者在两次术后注射新斯的明和阿托品拮抗肌松效应时,15分钟内出现皮疹及低血压等过敏样症状,临床医生初步判断该患者的过敏源为新斯的明和(或)阿托品。 

过敏源验证

为了对该患者的过敏源进行验证,临床医生于术后6周取患者前臂曲侧皮肤,皮内分别注射新斯的明原液及稀释液(500μg/ml;50μg/ml;5μg/ml)、阿托品原液及稀释液(500μg/ml;50μg/ml;5μg/ml)、生理盐水各0.1ml,每个注射点相隔5cm并在注射后20分钟观察患者反应,整个试验过程中监测患者心率血压氧饱和度心电图,并另设正常人作为对照组,皮试结果参考青霉素皮试阳性标准。皮肤实验结果显示,与对照组相比,注射新斯的明原液及稀释液后,患者出现皮丘局部隆起,红晕直径分别为52mm、49mm及42mm,表明该患者的过敏源为新斯的明。

 

专家意见

薛张纲教授:“麻醉科医生应当明确低血压患者诊断的整套流程,为患者建立过敏反应病史卡,规避患者今后的过敏反应风险。”

薛张纲教授对青年麻醉科医生提出以下两点建议。其一,低血压是麻醉科医生在患者围术期经常遇到的问题,麻醉科医生应当明确低血压患者诊断的整套流程。临床中较为常见的低血压原因包括以下三个方面,①对于行颈内静脉穿刺的患者,麻醉科医生需要考虑患者是否有气胸发生;②对于行大型手术的患者,麻醉科医生需要关注患者是否存在出血或低血容量;③同时密切关注有专家共识或临床指证支持的过敏反应引起的低血压等。其二,对于发生围术期过敏反应患者,在确定患者过敏源后,建议为患者建立过敏反应病史卡,从而规避患者以后可能发生的过敏反应。


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