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ACHD患者接受非心脏手术



POINT之知识更新

从罹患先天性心脏病的成人患者(ACHD)的流行病学资料来看,由于外科技术和药物的不断更新和发展,小儿CHD患者接受手术或保守治疗后,其存活到成年的比例越来越高,而且其在成年后接受非心脏手术的机会也越来越多,正是由于ACHD患者的围术期管理风险较高,围术期死亡率和并发症发生率也较高,所以这篇ASA知识更新着重讨论了这个问题。ACHD患者大致可以分为三类,婴幼儿时期未接受手术治疗、接受姑息性手术治疗和接受根治性手术治疗,比较简单的房间隔缺损、室间隔缺损和许多复杂性CHD如法洛氏四联症(F4)、大动脉转位、单心室等经过手术治疗,其术后存活率也越来越高。

      术前评估    ACHD患者无论其是否接受过手术治疗,都可能存在以下并发症的发生风险,麻醉医生需要引起重视:①肺动脉高压、心室功能不全、心律失常、传导阻滞、残留病变引发的心脏并发症等;②长期慢性低氧导致的红细胞增多症,其围术期血栓形成风险会有所增高;③生长发育异常;④国外文献报道,ACHD还可能并发脑血管意外、中枢神经系统等并发症。对于ACHD患者现阶段心肺功能、活动耐量的评估,与心脏手术患者接受非心脏手术前的评估类似。心电图检查对于ACHD患者非常必要,可用以区分伴发心律失常的类型,并评估是否需要在术前准备临时起搏器或体外除颤设备。如果ACHD患者需要接受比较大型的手术,还需要对其进行心脏彩超、心导管等检查,以衡量其各个室腔的压力水平和氧饱和度变化。

术中管理    对于ACHD患者所有术中管理措施的目的在维持血流动力学稳定剂避免低氧血症。对于接受小型手术的ACHD患者,无创监测设备如心电图、无创动脉血压、呼吸末二氧化碳监测等即可满足要求;对于大型手术,则需要强调有创监测设备的使用。余海教授特别强调了有创监测选择的部位,①如果既往CHD矫治手术涉及左侧锁骨下动脉[比如布莱洛克—陶西格(B-T)分流术],那么监测左侧桡动脉血压就不恰当;②如果患者既往接受过右侧中心静脉和肺动脉的吻合手术[比如格林(Glenn)手术],难么选择右侧CVP就不太合适。可视化技术的应用如经食道超声心动图(TEE)、经胸超声心动图(TTE)的应用更有助于麻醉医生的术中管理。麻醉诱导和麻醉药物的选择,目前常用的麻醉药物都是安全可靠的,麻醉医生需要考虑诱导速度的问题,同时观察麻醉药物对于心血管系统的影响。麻醉方法可以依据手术来选择,但是必须考虑患者是否在服用抗凝药物,是否存在区域阻滞禁忌证的问题。对于接受Glenn 或芳塔纳(Fontan)手术的ACHD患者,脚高头低(Trendelenburg)体位可能增加中心静脉压(CVP)、减少脑灌注,麻醉医生需要尽量避免这类患者被置于这种体位。术中通气管理需避免增加胸内压或过高的PEEP。术中还需要保温,避免低体温和术后寒颤。

术后管理    ACHD 患者术后管理的难度高于术中管理,麻醉医生需要着重关注术后拔管时机、术后镇痛、术后并发症等问题。①术后拔管时机的选择需要依据手术类型和患者的状态综合考量;②术后镇痛对于ACHD患者而言,是一个挑战,既要保证术后充分镇痛又要警惕阿片类药物引起呼吸抑制的发生;③部分ACHD患者存在慢性低氧状态继发凝血功能异常,其凝血因子水平尤其是维生素K依赖的凝血因子、V因子和血浆血管性血友病(von Willebrand)因子水平降低,造成围术期出血风险增加;④部分ACHD患者则由于红细胞增多、血液粘滞性增高,如果这部分患者术前禁食禁饮时间过长,脱水造成红细胞浓缩,围术期血栓形成风险就会增高;⑥所有ACHD患者,都需要重点关注肺动脉高压的问题,避免交感兴奋、疼痛、低氧、通气不足、高二氧化碳血症、酸中毒、低温、过高PEEP等诱发肺血管阻力增高、肺动脉高压危像的因素,必要给予过度通气、增加吸入氧浓度、给予正性肌力药物、特异性扩张肺血管的药物治疗肺动脉高压。

总之,麻醉医生需要清晰地认识ACHD患者心脏解剖结构的改变以及相应的病理生理学变化,并采取相应的治疗措施降低围术期管理的风险。


POINT之临床实践

阅读ASA知识更新,余海教授认为下述几点建议可以运用于中国临床实践之中。第一,关于接受非心脏手术ACHD患者的围术期管理,虽然每年都有大量的知识更新、综述等文章出现,但是尚缺乏指南或专家共识类的文件来指导临床工作;第二,复杂的CHD治疗手术需要分期进行,每一治疗阶段患者的表现和预后麻醉医生都需要非常了解;第三,即使患者接受了CHD根治性手术,但是解剖性根治并不代表疾病治愈,其围术期仍然有发生严重并发症的可能;第四,ACHD患者的围术期管理需要多学科如麻醉医生、心内科医生、心外科医生、重症医学科医生的通力合作;第五,在条件允许的情况下,ACHD患者应尽可能在进行婴幼儿时期手术治疗的医院接受非心脏手术治疗,这样无论在获取病例资料和围术期管理方面都能达到最优化。


POINT之扩展阅读



       余海教授就ACHD患者接受非心脏手术治疗领域分享了三篇文献,希望对于广大临床医生有所帮助。第一篇是于2009年发表在《麻醉学》杂志(Anesthesiology)上的综述,总结了各种术前、术中管理对于接受非心脏手术ACHD患者的影响;第二篇是于2013年同样发表在《Anesthesiology》杂志的文章探讨了麻醉医生在接受非心脏手术的ACHD患者管理中扮演的围术期医生的角色;第三篇是于2013年发表在《麻醉学当代观点》(CurrOpinAnesthesiol)上的文章也同样探讨了接受非心脏手术ACHD患者的麻醉管理。

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