杂志栏目
卷首语
角度
前沿
青年星球
三人谈
跨学科对话
判断
思考
解析
学术探索
会议实录
医语
公开课
专题报道

网站首页 > 杂志栏目 > 解析 > 心力衰竭和围术期管理

心力衰竭和围术期管理



POINT之知识更新

这篇知识更新从心力衰竭(心衰)的流行病学背景、病理生理学变化、术前检测,心衰对于围术期的影响以及心衰的围术期管理几个方面加以详细介绍,其提出从多器官功能障碍综合征角度理解心衰的理念让人耳目一新。

流行病学背景    作者在心衰的流行病学背景方面引用的数据资料都较新,以为美国为例,未来10年将有超过20%的人口步入老龄化(年龄>65岁),从全球范围而言,每年有超过2亿老年患者接受外科手术治疗,随着患者年龄增加,心脏贮备功能下降,心衰发病率逐年递增,而且最新流行病学数据表明,已经明确心衰诊断的患者在围术期患病率和病死率都会上升,且心衰带来的风险似乎超过了其他手术。

病理生理学改变    以往临床医生对于心衰的认知仍然停留在陈旧的理念之中,即将心衰精确地定义为左心室收缩功能下降造成的射血分数(EF)减少、心排血量减少,但是有部分患者虽然未被明确诊断为心衰,但是其具备围术期发生心衰的危险因素,所以这篇知识更新将心衰的认知进行拓展,将其定义为具有复杂特征的多器官功能障碍综合征。导致心衰综合征的主要机制有很多,其中神经激素发挥了举足轻重的作用。高浓度的儿茶酚胺和血管紧张素进入循环会对器官造成细胞层面的损伤及局部血流改变,这些都会促使慢性心衰恶化,并进一步来影响到全身炎症,这与中国相关领域的研究结果也相符(图)。因此利用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统可以降低心衰患者的患病率和死亡率,而治疗时逐步增加使用β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂可以提高生存获益。脑啡肽酶是一种抑制包括数种内源性血管活性肽(尿钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素)等若干调节肽的内肽酶,而这些调节肽在心衰发生时都有显著地升高。联合应用II型血管紧张素受体阻滞剂及脑啡肽酶抑制剂可以改善病死率,这对于未来的心衰治疗具有划时代的意义。

图  神经激素环节


围术期检查    传统检查手段如心电图、胸部x射线造影等从某种程度而言是必要和必须的,但是其不能提高心衰诊断的精确度,经胸超声心动图(TTE)最客观也最接近金标准。神经激素激活是急慢性心衰一个重要的病理特征,所以心房尿钠肽(BNP)可以作为提示早期心功能的一个指标。我们在重视BNP临床应用的同时还需要加以鉴别诊断,因为许多心外病症如肺动脉高压、低氧血症、肝衰竭、败血症、糖尿病、慢性肾病早期均可导致BNP升高。原大江医生认为,既往按照EF诊断心衰,可能漏诊许多围术期发生心衰的高危患者,这篇知识更新将心衰定义为一种多器官功能障碍综合征,希望中国医生认同并重视这一观点,结合心衰早期的诊断方法,进一步降低此类高危患者的围术期风险。

心衰对于围术期的影响    尽管缺乏预期性数据,但越来越多回顾性观察研究提供了证据,经确诊的心衰与术后发病率和死亡率的显著增长相关。源于美国外科学会全国外科质量改进计划(NSQIP)的5094名心衰患者术后发病率的数据显示,心衰与各种原因导致的死亡率发生风险大幅提高相关,与发病率发生风险的增高也有关,肾脏疾病和感染在心衰患者的并发症中为常见,这也进一步支持形成心衰综合征理念的重要性。

围术期管理    围绕心衰患者接受非心脏手术围术期管理展开的大型临床研究较少,相关的数据也不太充分,所以无法形成强有力的循证医学证据。对麻醉医生而言,对此类患者的围术期管理仍然存在挑战。①术前进行多学科联合会诊、完善药物治疗仍然是此类患者接受择期手术前必经的流程。②围术期贸然停药或撤药并不是明智的选择。两个大型临床研究结果显示,在慢性心力衰竭患者中停用地高辛,特别在缺乏β受体阻滞剂和(或)ACEI治疗时患者病情会发生恶化,所以麻醉医生需要在严密监测的条件下合理使用药物进行围术期管理,并及时调整剂量。

围术期监测    围术期心输出量(CO)监测成为目前的研究热点,直观而言,置入肺动脉导管等有创监测并未给此类患者带来生产获益,无创、微创监测中衍生出的CO、TTE、经食道超声心动图(TEE)可能成为对生存获益有贡献的方式,而且已经证实,心衰患者成为最有可能从CO监测中获益的人群。


POINT之临床实践

这篇知识更新给人留下深刻印象之处在于其拓展了心衰的理念,将以往可能漏诊的许多高危患者纳入我们的视线。随着社会老龄化程度加重,围术期心衰患者会越来越多,麻醉医生只有采取更精细、更全面的管理才能改善此类患者的预后,树立这一观念,对于中国麻醉医生特别是青年麻醉医生非常重要。药物治疗方面,这篇知识更新与国内进行的临床研究得出的结果相一致,其中脑啡肽对于尿钠肽的影响可能是比较前沿的一个干预模式,中国学者可以基于此展开相关的研究以证实。


POINT之扩展阅读


原大江医生推荐了一篇于2016年发表在《医院医学杂志》(Journal of Hospital Medicine)的相关文章,虽然其影响因子只有2.304,并不高,但是作者将2014~2015年围术期用药领域的研究做了详细的归纳和整理、思路清晰,使读者在并不长的篇幅中看到大量线索。

Copyright 2016 麻醉眼界 备案号:沪ICP备16022724号-1